Homem de 48 anos busca atendimento na Unidade Básica de Saúde (UBS) para reiniciar tratamento para tuberculose. Paciente refere que iniciou o tratamento poliquimioterápico há 6 meses, quando foi diagnosticado com tuberculose; porém, há 2 meses, interrompeu o acompanhamento na sua unidade de origem devido ao uso de substâncias psicoativas. Ele se mudou para o território da unidade há 15 dias e foi visitado pelo agente comunitário, que o orientou a procurar atendimento médico para avaliação e retomada do tratamento. Foram solicitados, inicialmente, o teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB), baciloscopia de escarro e radiografia de tórax.
Pegadinha central: baciloscopia vê bacilo álcool-ácido resistente; TRM identifica complexo M. tuberculosis. Baciloscopia positiva com TRM negativo faz pensar também em micobactéria não tuberculosa.
Todo retratamento merece cultura e teste de sensibilidade, não apenas repetição automática do esquema anterior.
Resistência à rifampicina detectada no TRM muda o caso para fluxo de TB resistente e exige referência especializada.
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Contexto
O paciente usou tratamento antituberculose por mais de 30 dias e interrompeu o seguimento, portanto retorna como caso de retratamento por retorno após interrupção do tratamento. Nessa situação, o Ministério da Saúde recomenda investigação microbiológica mais ampla porque há maior preocupação com resistência e porque testes podem ficar discordantes.
No retratamento pulmonar, a lógica é combinar baciloscopia, TRM-TB, cultura e teste de sensibilidade. O TRM-TB identifica material genético do complexo Mycobacterium tuberculosis e pesquisa resistência à rifampicina; a baciloscopia detecta bacilos álcool-ácido resistentes, mas não diferencia M. tuberculosis de micobactérias não tuberculosas. A cultura confirma micobactéria viável e, com identificação e teste de sensibilidade, resolve a discordância e orienta o esquema definitivo.
O ponto discriminador da alternativa C é a combinação baciloscopia positiva com TRM-TB negativo. Isso significa que há bacilos álcool-ácido resistentes na amostra, mas o teste molecular não demonstrou complexo M. tuberculosis; por isso, cultura com identificação e teste de sensibilidade é obrigatória para confirmar a etiologia e afastar micobactéria não tuberculosa.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Em retratamento, TRM-TB positivo com baciloscopia negativa não autoriza simplesmente reiniciar o esquema básico e encerrar a avaliação. O tratamento prévio pode deixar DNA detectável, e o algoritmo exige cultura, teste de sensibilidade e avaliação conforme o resultado da resistência e a rede de referência.
B) Incorreta. Se o TRM-TB é negativo para MTB, ele não pode simultaneamente informar resistência positiva à rifampicina do M. tuberculosis. Além disso, baciloscopia positiva com TRM negativo pede cultura e identificação para esclarecer se há TB ou micobactéria não tuberculosa.
C) Correta (gabarito). Baciloscopia positiva com TRM-TB negativo é uma discordância típica em que se deve solicitar cultura com teste de sensibilidade. No algoritmo de retratamento, pode-se iniciar o esquema básico enquanto se aguarda o resultado, revendo a conduta quando a cultura e o teste de sensibilidade estiverem disponíveis.
D) Incorreta. Resistência à rifampicina detectada muda completamente o fluxo. Esse paciente deve ser encaminhado para serviço de referência de tuberculose resistente e ter investigação complementar de resistência; reiniciar simplesmente o esquema básico pode selecionar mais resistência e atrasar o tratamento adequado.