Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares
Homem de 62 anos vai a uma unidade de pronto atendimento (UPA) referindo cansaço e tontura ao se levantar há 2 semanas. Nega outras queixas, comorbidades ou cirurgias prévias, assim como o uso de medicamentos. Ao exame físico, apresenta-se corado, hidratado, lúcido e orientado em tempo e espaço; pressão arterial de 120 x 70 mmHg; frequência cardíaca de 45bpm; saturação de O2 de 96% em ar ambiente; ritmo cardíaco regular, sem turgência jugular; murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos acessórios; e enchimento capilar de 2 segundos. Diante disso, o médico solicita um eletrocardiograma de 12 derivações:
Pegadinha central: estabilidade hemodinâmica momentânea não autoriza alta em paciente com bloqueio atrioventricular total.
Ondas P e complexos QRS com ritmos independentes e intervalo PR variável definem dissociação atrioventricular.
Ritmo de escape juncional pode preservar a pressão arterial, mas continua sujeito a falha súbita.
No paciente estável, monitore e deixe a estimulação preparada; diante de deterioração, não atrase o marca-passo aguardando resposta à atropina.
Estudar tudo por igual é o que faz o seu tempo não render.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
O eletrocardiograma mostra dissociação atrioventricular: as ondas P mantêm ritmo próprio, enquanto os complexos QRS surgem em frequência mais baixa e regular, sem relação fixa com a atividade atrial. O intervalo PR varia ao longo do traçado, e algumas ondas P ficam sobrepostas aos complexos QRS ou às ondas T. O diagnóstico é bloqueio atrioventricular de terceiro grau, ou bloqueio atrioventricular total, com ritmo de escape ventricular em torno de 45 bpm.
O QRS relativamente estreito e a frequência de escape próxima de 40 a 60 bpm sugerem origem juncional. Esse escape pode manter temporariamente a pressão arterial e a perfusão, mas não torna o quadro benigno, pois pode falhar, reduzir sua frequência ou evoluir com síncope e assistolia. O paciente já apresenta cansaço e tontura, sintomas compatíveis com baixo débito provocado pela bradicardia.
Apesar dos sintomas, não há comprometimento cardiopulmonar agudo: o paciente está normotenso, lúcido, sem sinais de choque, dor isquêmica ou insuficiência cardíaca. A conduta imediata é mantê-lo em monitorização contínua, obter acesso venoso, investigar causas reversíveis e deixar a estimulação transcutânea prontamente disponível enquanto aguarda avaliação cardiológica. Caso surja instabilidade ou falha do ritmo de escape, a estimulação transcutânea deve ser iniciada como ponte para marca-passo temporário transvenoso.
Quando o bloqueio atrioventricular total adquirido não decorre de causa reversível, há indicação de marca-passo definitivo, mesmo que o paciente permaneça temporariamente estável. A atropina pode ser tentada em bradicardia com repercussão clínica, mas sua eficácia é limitada e imprevisível nos bloqueios atrioventriculares avançados, não devendo atrasar a estimulação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O paciente apresenta bloqueio atrioventricular total sintomático e não pode receber alta para investigação ambulatorial. A estabilidade hemodinâmica atual depende de um ritmo de escape que pode falhar subitamente.
B) Correta (gabarito). A melhor conduta entre as opções é manter o paciente monitorizado e providenciar estimulação transcutânea enquanto aguarda avaliação cardiológica. Como ele está perfundido e normotenso, o dispositivo deve permanecer preparado para uso imediato diante de deterioração, funcionando como ponte para estimulação transvenosa e posterior definição de marca-passo definitivo.
C) Incorreta. Não há indicação obrigatória de atropina nem de estimulação transcutânea imediata em um paciente sem hipotensão, alteração aguda da consciência, dor isquêmica ou insuficiência cardíaca. Além disso, o marca-passo transcutâneo é aplicado externamente, e não implantado.
D) Incorreta. Dopamina é uma medida de suporte para bradicardia com repercussão hemodinâmica persistente, especialmente quando a atropina falha ou a estimulação não está disponível. Neste momento, o paciente mantém pressão arterial e perfusão adequadas, portanto a catecolamina não é a melhor conduta inicial.