Homem de 55 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus, foi em consulta de rotina em Unidade Básica de Saúde (UBS) levando exames laboratoriais solicitados pelo médico na consulta anterior. Faz uso de metformina 850 mg, 3 vezes ao dia, e glicazida 30 mg, 1 vez ao dia, há mais de 6 meses. Os exames laboratoriais atuais apresentam hemoglobina glicada de 9,5% e creatinina sérica de 0,8 mg/dL.
Pegadinha central: insulina basal é titulada pela glicemia de jejum; não comece automaticamente um esquema complexo com múltiplas aplicações.
Metformina costuma ser mantida durante a insulinização se não houver contraindicação.
Jejum atingiu a meta mas HbA1c segue alta: pense em hiperglicemia pós-prandial e necessidade de intensificação além da basal.
Glibenclamida não é uma boa solução para falha de gliclazida e traz maior risco de hipoglicemia.
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Contexto
Hemoglobina glicada de 9,5% após mais de 6 meses de metformina 850 mg três vezes ao dia e gliclazida 30 mg ao dia demonstra falha do esquema oral atual. A creatinina de 0,8 mg/dL não sugere limitação renal ao uso de metformina. No contexto do SUS e das alternativas oferecidas, a intensificação mais adequada é iniciar insulina basal NPH à noite e titulá-la pela glicemia de jejum.
O PCDT de Diabete Melito Tipo 2 do Ministério da Saúde, atualizado em 2024, contempla insulinização quando o controle permanece inadequado apesar de terapia não insulínica. Uma estratégia prática de basalização é começar com 10 UI de NPH à noite ou dose baseada no peso e ajustar progressivamente conforme a glicemia de jejum, observando hipoglicemia. A alternativa utiliza aumento de 2 a 3 UI a cada 2 a 3 dias, método de titulação coerente com a lógica de insulinização basal.
Metformina costuma ser mantida quando tolerada e sem contraindicação. Sulfonilureia pode ser mantida na basalização inicial em alguns protocolos, mas deve ser reavaliada conforme a dose de insulina aumenta e se houver hipoglicemia. Em algoritmos contemporâneos, escolha de agonista de GLP-1 ou inibidor de SGLT2 pode ser priorizada em perfis específicos, sobretudo doença cardiovascular, renal ou obesidade, mas isso não torna incorreta a insulinização NPH proposta pela questão.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não é necessário retirar de imediato todos os antidiabéticos orais nem começar com duas aplicações fixas de NPH. A basalização noturna é mais simples, reduz complexidade inicial e permite titulação progressiva.
B) Incorreta. A metformina já está em dose elevada, 2.550 mg por dia, e aumentar para 3 g ao dia oferece pouco benefício adicional e mais efeitos adversos gastrointestinais. Com HbA1c de 9,5% após meses de tratamento, postergar a intensificação por mais um mês não é a melhor estratégia.
C) Correta (gabarito). Iniciar NPH 10 UI à noite, acompanhar glicemia de jejum e titular 2 a 3 UI a cada 2 a 3 dias é uma estratégia clássica, simples e efetiva de insulinização basal na atenção primária. A manutenção da metformina é apropriada, e a gliclazida deve ser monitorada quanto a hipoglicemia durante a titulação.
D) Incorreta. Trocar gliclazida por glibenclamida não resolve a falha terapêutica e tende a aumentar risco de hipoglicemia. Aumentar metformina para 3 g ao dia e adiar insulinização também não enfrenta adequadamente uma HbA1c de 9,5%.