Homem de 22 anos, com histórico de transtorno de ansiedade, sem tratamento medicamentoso, se dirige à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com queixa de dor epigástrica, palpitação, falta de ar e sensação de morte iminente. Exame físico: frequência cardíaca de 96 bpm, frequência respiratória de 24 irpm, pressão arterial de 120 x 80 mmHg, bulhas cardíacas e ausculta torácica sem anormalidades, ausência de tiragem intercostal, abdome sem alterações. Após exames complementares, foi descartada doença cardiovascular ou respiratória aguda, porém o paciente apresentou novo episódio semelhante.
Pegadinha central: sensação de morte iminente com sintomas autonômicos e investigação orgânica negativa é típica de ataque de pânico, mas um ataque isolado não basta para diagnosticar transtorno de pânico.
Tratamento de longo prazo: terapia cognitivo-comportamental e ISRS.
Benzodiazepínico pode aparecer como resposta de prova para crise, mas deve ser usado com muita parcimônia e por curto período.
Antes de atribuir sintomas ao pânico, exclua emergências proporcionais à apresentação clínica.
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Contexto
O episódio é compatível com ataque de pânico: início abrupto de sintomas autonômicos e somáticos, como palpitação, dispneia e desconforto abdominal, acompanhados de sensação intensa de morte iminente, após exclusão de uma emergência cardiovascular ou respiratória. Um ataque isolado não define transtorno de pânico; para este diagnóstico, é necessário haver ataques recorrentes inesperados associados a preocupação persistente com novas crises ou mudança comportamental relevante.
No tratamento de manutenção, a base é psicoterapia, especialmente terapia cognitivo-comportamental, e, quando se opta por farmacoterapia, ISRS como sertralina, escitalopram, paroxetina ou fluoxetina são opções de primeira linha. O efeito não é imediato e pode haver aumento transitório da ansiedade nos primeiros dias, por isso costuma-se iniciar com dose baixa e titular gradualmente.
O gabarito utiliza a estratégia clássica de um benzodiazepínico para alívio rápido da crise e um ISRS para manutenção. Há uma ressalva de diretriz: o NICE, atualizado em 2020, recomenda não usar benzodiazepínicos como tratamento rotineiro do transtorno de pânico por piores desfechos em longo prazo. Na prática, quando usados em uma crise selecionada, devem ser de curta duração, enquanto se organiza tratamento definitivo e se evitam dependência e tolerância.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Benzodiazepínicos têm início de ação rápido e podem reduzir sintomas intensos em uma crise selecionada, enquanto o ISRS é opção apropriada para prevenção de novos ataques e tratamento de longo prazo. A ressalva atual é evitar benzodiazepínico como estratégia rotineira ou prolongada.
B) Incorreta. Anti-histamínicos sedativos não constituem tratamento específico do ataque de pânico, e inibidores da monoaminoxidase não são primeira linha por interações, efeitos adversos e necessidade de restrições dietéticas.
C) Incorreta. Antipsicóticos atípicos não são fármacos de escolha para ataque de pânico. Antidepressivos tricíclicos podem ter eficácia no transtorno de pânico, mas apresentam maior carga de efeitos adversos e não superam os ISRS como primeira escolha.
D) Incorreta. Vasodilatadores não tratam o mecanismo do pânico, e antipsicóticos típicos não têm papel de rotina na manutenção dessa condição.