Mulher de 57 anos com diagnóstico de diabetes mellitus há 10 anos e uso regular de metformina 2 g/dia e gliclazida 60 mg/dia comparece à unidade básica de saúde (UBS). Durante a consulta, a pressão arterial média, aferida em 3 medições consecutivas com intervalos de 1 minuto, é de 154 x 94 mmHg. Ao revisar o prontuário, o médico observa que, nas últimas 3 consultas, os níveis pressóricos registrados também estavam acima de 140 x 90 mmHg. Além disso, o médico verifica exame prévio de albuminúria de 50 mg/g de creatinina (valor de referência: < 30 mg/g de creatinina).
Diabetes mais albuminúria igual ou superior a 30 mg/g pede IECA ou BRA.
Albuminúria de 50 mg/g é categoria A2.
Controle creatinina e potássio após iniciar e nunca associe IECA com BRA.
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Contexto
A paciente tem hipertensão confirmada por medidas repetidas e albuminúria de 50 mg/g, classificada como albuminúria moderadamente aumentada, categoria A2. Em pessoa com diabetes e albuminúria, o bloqueio do sistema renina-angiotensina reduz pressão intraglomerular, albuminúria e progressão da doença renal.
A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 prioriza inibidor da enzima conversora de angiotensina ou bloqueador do receptor de angiotensina quando há doença renal e albuminúria. Entre as alternativas, o IECA é a classe que obrigatoriamente deve compor o esquema. Como a pressão está persistentemente elevada e o risco cardiovascular é alto, pode ser necessária associação precoce com bloqueador de canal de cálcio ou diurético, conforme meta e tolerância.
Creatinina e potássio devem ser medidos antes e uma a quatro semanas após o início ou aumento da dose. Pequena elevação inicial da creatinina pode ocorrer, mas aumento expressivo, hipercalemia ou hipotensão exigem reavaliação. Não se deve combinar IECA com bloqueador do receptor de angiotensina.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Betabloqueador é indicado em situações como insuficiência cardíaca, angina, arritmia ou pós-infarto, mas não oferece a nefroproteção prioritária da inibição do sistema renina-angiotensina.
B) Incorreta. Diurético pode ser associado para atingir a meta pressórica, mas não é a classe preferencial isolada diante de albuminúria diabética.
C) Correta (gabarito). O IECA reduz pressão arterial e albuminúria e protege a função renal, devendo integrar o tratamento inicial.
D) Incorreta. Bloqueador de canal de cálcio é opção eficaz e pode ser combinado ao IECA, mas não substitui o bloqueio do sistema renina-angiotensina como escolha prioritária neste cenário.