Mulher de 33 anos procura atendimento no pronto-socorro por dor anal há 3 semanas. Relata dor forte e aguda, com sangramento de pequena monta produzido pela defecação. Os episódios de dor duram em torno de 20 minutos e, por esse motivo, não consegue defecar há 3 dias. Nega febre, sintomas urinários, episódios anteriores ou uso de medicamentos. Ao exame físico, apresenta plicoma sentinela na linha média posterior perianal, sem massas ou sinais flogísticos, e, durante manobra de esforço, visualiza-se pequena laceração na mucosa anal.
Pegadinha central: fissura dói muito ao evacuar e pode doer por minutos ou horas depois; hemorroida interna costuma sangrar mais do que doer.
Plicoma sentinela é marcador clássico de fissura crônica.
Fissura primária é geralmente posterior na linha média; localização lateral ou múltipla pede investigação secundária.
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Contexto
O diagnóstico é fissura anal. A combinação é muito característica: dor lancinante desencadeada pela evacuação, persistindo por minutos após defecar, pequeno sangramento vermelho vivo e visualização direta de uma laceração linear na linha média posterior.
A fissura primária ocorre mais frequentemente na linha média posterior. O trauma da passagem de fezes duras expõe o esfíncter interno, provoca espasmo e reduz perfusão local, criando um ciclo de dor, retenção fecal, fezes mais ressecadas e nova lesão. O medo de evacuar desta paciente já está alimentando esse ciclo.
A Diretriz da American Society of Colon and Rectal Surgeons de 2023 descreve como sinais de fissura crônica o plicoma sentinela, a papila anal hipertrófica e a exposição de fibras do esfíncter interno. Embora a história tenha apenas 3 semanas, a presença de plicoma sentinela sugere que a lesão possui característica morfológica de cronicidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Fístula anal costuma surgir após abscesso anorretal e se manifesta por orifício externo, drenagem purulenta ou serosa recorrente e episódios inflamatórios. Não há trajeto fistuloso nem secreção.
B) Correta (gabarito). A dor intensa relacionada à defecação, o pequeno sangramento vivo, a laceração linear posterior e o plicoma sentinela formam o padrão clássico de fissura anal.
C) Incorreta. O exame identifica uma fissura linear típica, e não uma úlcera inespecífica. Ulcerações atípicas, profundas, laterais ou múltiplas exigem investigação de doença sistêmica ou infecciosa.
D) Incorreta. Hemorroida externa trombosada produz um nódulo perianal muito doloroso, geralmente azulado ou violáceo. A paciente não apresenta massa trombosada e a dor está claramente relacionada à passagem das fezes por uma fissura visível.