Homem de 43 anos, dependente de álcool há 23 anos (20 doses de aguardente/dia), teve queda da própria altura com fratura fechada de tíbia, sem traumatismo cranioencefálico. Levado ao pronto-socorro, constata-se, além da fratura, nível de consciência e atenção flutuantes, desorientação temporoespacial parcial. Glicemia capilar de 45 mg/dL. Prescreve-se imediatamente reposição de glicose e hidratação. Paciente evolui com melhora inicial do estado mental e piora nas horas seguintes, passando a apresentar confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, alterações oculares e ataxia. Encontra-se, então, hidratado, com glicemia capilar de 90 mg/dL e eletrólitos dentro da faixa de normalidade.
Pegadinha central: não espere a tríade completa. Em etilista de alto risco com qualquer combinação de confusão, alteração ocular e ataxia, trate com tiamina parenteral.
Hipoglicemia nunca deve ficar sem tratamento enquanto se espera tiamina; corrija glicose e administre tiamina imediatamente.
Esquemas modernos usam tiamina IV em alta dose, frequentemente 300 a 500 mg três vezes ao dia.
Wernicke não é abstinência alcoólica: benzodiazepínico não substitui tiamina.
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Contexto
Confusão mental, alteração ocular e ataxia formam a tríade clássica da encefalopatia de Wernicke, causada por deficiência de tiamina. O paciente tem risco extremo por consumo crônico e maciço de álcool, provável deficiência nutricional e uma doença aguda que aumenta demanda metabólica.
A tiamina é cofator de enzimas essenciais do metabolismo da glicose. Em um paciente deficiente, fornecer glicose aumenta o fluxo metabólico dependente de tiamina e pode precipitar ou revelar deterioração neurológica. Entretanto, uma hipoglicemia de 45 mg/dL é uma emergência e a glicose não deve ser atrasada enquanto se procura tiamina. A conduta correta é corrigir hipoglicemia imediatamente e administrar tiamina parenteral o quanto antes.
Diretrizes clínicas britânicas atualizadas em 2025 recomendam, na suspeita ou confirmação de Wernicke, tiamina intravenosa 300 a 500 mg três vezes ao dia por 3 a 5 dias, com reavaliação e prolongamento conforme persistência dos sintomas. Protocolos hospitalares também utilizam 500 mg IV três vezes ao dia. A alternativa D fornece uma dose parenteral alta compatível com esse princípio terapêutico.
Também se deve avaliar e corrigir magnésio, pois ele participa da ativação da tiamina e sua deficiência pode reduzir a resposta ao tratamento.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Biperideno é anticolinérgico utilizado sobretudo para distonias e outros efeitos extrapiramidais agudos. Não corrige deficiência de tiamina.
B) Incorreta. Diazepam é importante no tratamento de abstinência alcoólica e convulsões relacionadas à abstinência, mas não trata a tríade de confusão, alteração ocular e ataxia causada por deficiência de tiamina.
C) Incorreta. Haloperidol pode ser utilizado em situações específicas de agitação, mas não trata Wernicke e ainda pode mascarar evolução neurológica ou acrescentar efeitos adversos.
D) Correta (gabarito). Tiamina intravenosa em alta dose deve ser administrada imediatamente diante de suspeita de encefalopatia de Wernicke. O tratamento é empírico porque atrasá-lo pode levar a dano neurológico permanente.