Homem de 68 anos, em tratamento crônico irregular de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e fibrilação atrial, é admitido em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro de rebaixamento do nível de consciência e déficit neurológico do lado esquerdo, de predomínio braquiofacial. Segundo o acompanhante, o paciente tinha ido se deitar havia 90 minutos, sem qualquer sintoma antes de ser encontrado com o transtorno observado. Foi levado ao hospital, onde deu entrada 30 minutos após constatado o déficit focal. Ao exame físico, paciente com 9 pontos na escala de coma de Glasgow modificada, exibindo hemiparesia acentuada à esquerda, pressão arterial de 170 x 100 mmHg em ambos os membros superiores, com ritmo cardíaco irregular, frequência cardíaca média de 96 bpm. Não há outras alterações expressivas ao exame físico. Glicemia capilar de 285 mg/dL; demais exames laboratoriais não revelam anormalidades. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste revela área de atenuação de densidade em cerca de 40% do território da artéria cerebral média direita, cujo laudo é obtido cerca de 3 horas após o último momento em que o paciente foi visto sem déficits.
Pegadinha central: nesta prova, mais de um terço da ACM na TC elimina trombólise, mas a AHA/ASA 2026 prefere o conceito de hipodensidade clara e extensa.
Janela padrão de trombólise IV: até 4,5 horas em pacientes elegíveis.
PA antes da trombólise deve ser < 185 x 110 mmHg.
Não confunda contraindicação à trombólise com contraindicação a toda reperfusão: trombectomia pode continuar indicada em oclusão de grande vaso selecionada.
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Contexto
O paciente apresenta acidente vascular cerebral isquêmico agudo no território da artéria cerebral média direita, com déficit focal importante e início dentro da janela temporal clássica para trombólise intravenosa. A pressão é 170 x 100 mmHg, abaixo do limite de 185 x 110 mmHg exigido antes da trombólise, e a glicemia de 285 mg/dL deve ser manejada, mas não constitui por si só a contraindicação central do caso.
A tomografia sem contraste mostra hipodensidade em aproximadamente 40% do território da artéria cerebral média. A prova utiliza o critério clássico segundo o qual hipodensidade precoce envolvendo mais de um terço do território da ACM contraindica trombólise intravenosa pelo maior risco de transformação hemorrágica e pela baixa probabilidade de benefício. Esse critério constava explicitamente em diretrizes antigas e sustenta o gabarito.
A diretriz AHA/ASA 2026 refinou esse conceito. Ela não trata qualquer alteração precoce maior que um terço da ACM como contraindicação automática. Alterações isquêmicas leves a moderadas não devem, isoladamente, impedir trombólise. A contraindicação atual é a presença de extensas regiões de hipodensidade clara responsáveis pelo quadro, isto é, tecido já francamente infartado. Portanto, o gabarito histórico deve ser mantido, mas o estudante precisa saber que a regra simples de um terço perdeu espaço para avaliação da intensidade e extensão real da hipodensidade.
Além da trombólise, um paciente com déficit grave em território de ACM deve ser investigado rapidamente para oclusão de grande vaso e potencial trombectomia mecânica. A terapia endovascular tem critérios próprios e pode beneficiar pacientes selecionados inclusive com grandes núcleos isquêmicos, portanto a exclusão de trombólise não encerra a estratégia de reperfusão.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O item foi construído com o critério clássico de hipodensidade em mais de um terço do território da ACM, e a TC descreve aproximadamente 40%. Pela referência usada pela banca, esse é o motivo da contraindicação. Na diretriz AHA/ASA 2026, a leitura deve ser mais sofisticada: o que contraindica é hipodensidade clara e extensa, não uma alteração leve apenas porque ultrapassa matematicamente um terço.
B) Incorreta. O último momento conhecido sem déficit foi cerca de três horas antes do laudo, ainda dentro da janela convencional de 4,5 horas para trombólise intravenosa em paciente elegível.
C) Incorreta. Hiperglicemia é frequente no AVC e associa-se a pior prognóstico, mas glicemia de 285 mg/dL não é, isoladamente, a contraindicação apresentada. Deve-se corrigir extremos metabólicos e manter a avaliação de reperfusão.
D) Incorreta. Para trombólise, a pressão deve estar abaixo de 185 x 110 mmHg antes da administração. A medida de 170 x 100 mmHg está dentro do limite permitido.