Homem de 45 anos foi encontrado inconsciente por familiares junto a uma escada de sua casa. Familiares o conduziram em carro próprio, sem medidas-padrão de atendimento pré-hospitalar. Não sabem por quanto tempo ficou desacordado e nem sobre o histórico de saúde. Quando deu entrada no pronto-socorro, encontrava-se inconsciente, com equimose e escoriações na região orbital e palpebral direita, além de escoriações na região cervical posterior e em membros à direita. Não apresentava resposta ao comando verbal, mas respirava espontaneamente com frequência normal. Pressão arterial de 140 x 90 mmHg e pupilas isocóricas. Durante a avaliação, abriu os olhos e começou a se mexer, ainda sem responder a questões ou comandos. Após 30 minutos, começou a responder, mas informava não se lembrar de ter caído da escada.
Pegadinha central: em TCE com alteração de consciência ou amnésia relevante, pense em TC de crânio, não em radiografia de crânio.
Paciente que não pode ter a coluna cervical clinicamente liberada com segurança deve permanecer protegido e ser investigado conforme os critérios de risco.
Trauma facial importante e TCE podem coexistir; não deixe uma lesão evidente desviar a busca por lesão intracraniana.
O número fixo de horas de observação é menos importante hoje do que a combinação de TC, evolução do Glasgow, sintomas e condições de alta.
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Contexto
O paciente teve traumatismo com alteração importante do nível de consciência, recuperação progressiva e amnésia pós-traumática, além de trauma orbitário e sinais de impacto na região cervical. Antes da imagem, a abordagem correta é a do trauma: via aérea, ventilação, circulação, avaliação neurológica seriada e proteção da coluna cervical até que lesão seja adequadamente excluída.
A diretriz NICE NG232, 2023, recomenda tomografia de crânio em até 1 hora quando o adulto apresenta, entre outros critérios, Glasgow ≤ 12 na avaliação inicial ou Glasgow < 15 duas horas após o trauma. A descrição de inconsciência, ausência de resposta a comandos e recuperação neurológica lenta já coloca este paciente fora de um cenário de traumatismo leve trivial. Radiografia simples do crânio não exclui hemorragia intracraniana.
Como há trauma facial orbitário, a tomografia de face é apropriada se houver suspeita de fratura. A coluna cervical também precisa ser investigada porque o paciente não pôde ser clinicamente liberado de forma confiável enquanto estava com consciência alterada e apresenta lesões cervicais posteriores. Em adultos de risco, a tomografia é o método preferencial para a coluna cervical. As escoriações dos membros justificam radiografias dirigidas conforme dor, deformidade ou suspeita de fratura.
Há uma atualização importante em relação à redação da prova: diretrizes atuais não exigem 12 horas fixas de observação para todo paciente após tomografia normal. A necessidade e o tempo de observação dependem do resultado da imagem, Glasgow, sintomas persistentes, intoxicação, comorbidades e segurança da alta. Mesmo assim, entre as alternativas oferecidas, a letra A é a única que combina investigação adequada do crânio, face e coluna cervical com vigilância clínica, por isso o gabarito deve ser mantido.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). É a alternativa mais completa: tomografia de crânio para excluir lesão intracraniana, tomografia de face pelo trauma orbitário, avaliação tomográfica da coluna cervical e radiografias dos membros conforme o mecanismo. A observação hospitalar é coerente com a alteração neurológica apresentada, embora o tempo fixo de 12 horas não seja uma regra universal das diretrizes atuais.
B) Incorreta. Radiografia simples de crânio não substitui tomografia na pesquisa de hemorragia intracraniana. O mesmo raciocínio vale para a coluna cervical de um adulto de risco: a radiografia isolada pode perder lesões relevantes.
C) Incorreta. Apesar de solicitar tomografia de crânio e face, a alternativa omite avaliação adequada da coluna cervical e propõe alta domiciliar precoce após episódio de inconsciência e recuperação neurológica ainda recente.
D) Incorreta. O erro está no método de imagem. Radiografias de crânio e face não são suficientes para excluir as principais lesões traumáticas que ameaçam o paciente neste cenário.