Homem de 50 anos apresentou-se ao serviço de emergência após episódio de hematêmese. Relata história de 3 meses de dor epigástrica e diarreia fétida, amarelada, pastosa, com algumas gotas de gordura, e perda de peso significativa. Histórico de ingestão de 500 mL de bebida alcoólica destilada, por dia, durante 15 anos. Exame físico: paciente emagrecido, índice de massa corporal de 17 kg/m2; temperatura axilar de 36,5 °C; mucosas hipocoradas ++/4+; hidratadas; ictéricas +/4+; aparelho respiratório sem alterações; aparelho cardiovascular com bulhas rítmicas e hiperfonéticas; frequência cardíaca de 87 bpm; pressão arterial de 120 x 80 mmHg; abdome pouco distendido, com sensibilidade à palpação epigástrica e ruídos hidroaéreos normais. Os resultados dos testes laboratoriais, incluindo lipase sérica e testes de função hepática, estavam dentro dos limites normais. A tomografia computadorizada do abdome mostrou extensa calcificação do pâncreas, sem evidência de edema pancreático ou presença de líquido peripancreático. A endoscopia digestiva alta revelou enantema em antro.
Pegadinha central: pancreatite crônica pode ter amilase e lipase normais porque o pâncreas já perdeu tecido funcional.
Calcificação pancreática é um achado muito específico de doença crônica avançada.
Esteatorreia e emagrecimento significam insuficiência exócrina e indicam reposição enzimática.
Reposição enzimática deve ser tomada junto às refeições, não em horário aleatório.
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Contexto
O diagnóstico é pancreatite crônica calcificante com insuficiência pancreática exócrina. A combinação é muito característica: consumo prolongado e intenso de álcool, dor epigástrica crônica, perda ponderal, esteatorreia e extensa calcificação pancreática na tomografia.
A normalidade da lipase não exclui pancreatite crônica. Na doença avançada, a destruição progressiva do tecido acinar reduz a capacidade de liberar enzimas, de modo que amilase e lipase podem permanecer normais. A ausência de edema e líquido peripancreático também afasta um episódio agudo importante.
A esteatorreia e o IMC de 17 kg/m2 demonstram insuficiência exócrina clinicamente relevante. As Diretrizes Europeias de Insuficiência Pancreática Exócrina de 2025 recomendam terapia de reposição de enzimas pancreáticas, usualmente iniciada com cerca de 40.000 a 50.000 unidades de lipase nas refeições principais e metade dessa dose nos lanches, ajustando conforme sintomas e estado nutricional.
Interrupção completa do álcool é essencial para reduzir progressão e recorrência de dor. Cessar tabagismo, quando presente, também é importante. Analgesia deve ser escalonada conforme intensidade. Endoscopia ou cirurgia são reservadas para dor refratária, obstrução ductal, pseudocisto ou outras complicações estruturais tratáveis.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Jejum e hidratação venosa são medidas de pancreatite aguda ou de paciente incapaz de alimentação, não tratamento de uma pancreatite crônica estável com insuficiência exócrina. Manter jejum pioraria o estado nutricional.
B) Incorreta. Não há massa ou outro achado que sugira neoplasia pancreática a ser estadiada. Cirurgia não é primeira opção apenas pela presença de calcificações.
C) Incorreta. CPRE não é realizada rotineiramente na pancreatite crônica calcificante. Ela tem papel terapêutico quando há obstrução ductal ou biliar, cálculos ductais selecionados ou outra lesão passível de intervenção.
D) Correta (gabarito). Abstinência alcoólica interrompe um fator perpetuador, analgesia trata a dor e pancreatina corrige a insuficiência exócrina responsável pela esteatorreia e perda de peso.