Lactente de 40 dias de vida, do sexo feminino, é levada para consulta por sua mãe. A criança tem história de icterícia e colúria progressivas desde a segunda semana de vida. Está em aleitamento materno, com boa aceitação e ganho ponderal, porém regurgita muito. A mãe relata que as fezes da bebê estão muito claras (acolia). O exame físico revela: paciente em bom estado geral; eutrófica; fígado de consistência firme, não nodular ou doloroso, a 3 cm do rebordo costal; baço a 1 cm do rebordo costal esquerdo.
Urina escura e fezes claras em lactente significam colestase, nunca icterícia fisiológica do leite materno.
Icterícia após duas semanas exige bilirrubina total e direta.
Kasai funciona melhor antes de 60 dias, por isso o encaminhamento é uma urgência.
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Contexto
Icterícia persistente com colúria e fezes acólicas indica hiperbilirrubinemia conjugada e colestase. Bilirrubina conjugada é hidrossolúvel e escurece a urina; a ausência de pigmentos biliares no intestino clareia as fezes. Icterícia do leite materno causa aumento de bilirrubina indireta e mantém urina e fezes normais.
Em lactente de 40 dias com hepatomegalia firme, a principal hipótese é atresia biliar, doença fibro-obliterativa progressiva das vias biliares extra-hepáticas. A diretriz NASPGHAN/ESPGHAN para colestase neonatal recomenda fracionar bilirrubinas em todo recém-nascido ainda ictérico após duas semanas e encaminhar urgentemente quando houver colestase ou acolia.
A portoenterostomia de Kasai tem melhores resultados quando realizada precocemente, idealmente antes de 60 dias. Cada semana de atraso reduz a chance de restabelecer fluxo biliar e aumenta progressão para cirrose e transplante. Ganho ponderal preservado não torna o quadro benigno.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colúria e acolia demonstram obstrução ou colestase, não icterícia não obstrutiva. Gama-GT e aminotransferases são úteis, mas insuficientes sem encaminhamento urgente.
B) Incorreta. Doenças metabólicas entram no diferencial, mas não se deve trocar o leite materno empiricamente. O padrão exige exclusão prioritária de atresia biliar.
C) Incorreta. Icterícia associada ao aleitamento é indireta, com fezes pigmentadas e urina clara. Conduta expectante diante de acolia perde a janela cirúrgica.
D) Correta (gabarito). Atresia biliar deve ser presumida até exclusão, com encaminhamento imediato para investigação e tratamento em centro especializado.