Mulher de 82 anos, sem história prévia de hipertensão, comparece à consulta preocupada porque aferiu a pressão na farmácia há 1 semana e estava em 146 x 86 mmHg. Em outra aferição, há 2 semanas, na unidade de saúde, a pressão estava em 144 x 88 mmHg. No momento da consulta, a pressão está em 148 x 88 mmHg. Não apresenta sintomas nem está em acompanhamento de outros agravos neste momento.
Pegadinha central: mantenha o gabarito da prova, mas saiba que ele envelheceu: em 2025, PAS confirmada ≥ 140 mmHg já é limiar para tratamento também em pessoas ≥ 80 anos.
Holter é para ritmo; MAPA e MRPA são para pressão.
No muito idoso, a decisão não depende só do número: procure hipotensão ortostática, fragilidade, quedas, função renal e objetivos do paciente.
Uma prescrição rígida de droga e dose sem avaliação geriátrica não substitui a confirmação diagnóstica e a individualização.
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Contexto
A paciente de 82 anos apresenta três medidas sistólicas entre 144 e 148 mmHg, sem sintomas e sem comorbidade ou lesão de órgão-alvo descritas. O gabarito oficial considera adequada uma estratégia expectante com acompanhamento na atenção primária, refletindo uma abordagem tradicional mais conservadora para o muito idoso com elevação discreta da pressão.
Há divergência importante com a diretriz atual. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 recomenda início de tratamento medicamentoso em idosos com 80 anos ou mais quando a pressão sistólica é ≥ 140 mmHg, desde que a hipertensão seja confirmada e a estratégia seja individualizada. A própria diretriz ressalta cautela em pessoas com hipotensão ortostática, fragilidade moderada ou grave e expectativa de vida limitada. Portanto, se essas medidas forem confirmadas por técnica adequada e representarem a pressão habitual, a formulação de que a paciente não necessita medicamento ficou desatualizada.
A questão também contém uma pegadinha de exame complementar. Holter não diagnostica hipertensão; ele registra ritmo cardíaco. Para pressão fora do consultório utilizam-se MAPA ou MRPA. Ecocardiograma não é obrigatório apenas porque houve medidas discretamente elevadas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Uma elevação pressórica estável sem urgência, sintomas ou doença cardiovascular complexa pode ser avaliada e conduzida inicialmente pela atenção primária. Encaminhamento automático ao cardiologista não é necessário.
B) Incorreta. Holter de 24 horas avalia arritmias, não pressão arterial. Se o objetivo fosse confirmar hipertensão fora do consultório, os exames apropriados seriam MAPA ou MRPA. Ecocardiograma também não é exame obrigatório para confirmar o diagnóstico.
C) Incorreta. Mesmo sob a diretriz atual, não se justifica prescrever automaticamente losartana 50 mg à noite sem confirmação adequada da pressão habitual e sem avaliar ortostatismo, fragilidade, função renal, eletrólitos e tolerabilidade no muito idoso. O erro da alternativa é transformar a primeira decisão terapêutica em uma receita rígida.
D) Correta (gabarito). É o gabarito histórico da prova e representa a conduta conservadora de monitorar uma paciente muito idosa com elevação sistólica discreta antes de instituir fármaco. Pela Diretriz Brasileira de Hipertensão 2025, entretanto, a frase 'sem necessidade de medicamentos' não deve ser generalizada: se a PAS ≥ 140 mmHg for confirmada, tratamento farmacológico deve ser considerado, com individualização e avaliação de fragilidade e hipotensão ortostática.