Menino de 11 anos, previamente hígido, há 4 dias apresenta queixa de mal estar, cefaléia, tosse seca e cansaço, acompanhados de febre com temperatura axilar máxima de 38 °C. No primeiro dia do quadro, procurou atendimento médico. A radiografia de tórax revelou a presença de infiltrado difuso com acentuação para-hilar peribrônquico, sendo medicado com salbutamol spray oral e amoxicilina. O quadro clínico manteve-se inalterado após 72 horas de uso adequado da medicação; retornou ao mesmo serviço em bom estado geral, febril (temperatura axilar de 38 °C), frequência respiratória de 44 irpm; ausculta pulmonar com presença de sibilos ao final da expiração bilateralmente e estertores finos em bases pulmonares. Realizada radiografia de tórax de controle que mantém as mesmas alterações anteriores.
Pegadinha central: Mycoplasma não tem parede celular, portanto amoxicilina não funciona.
Escolar com tosse seca, cefaleia, febre baixa e infiltrado intersticial ou peribrônquico é o recorte clássico de pneumonia atípica.
Sibilância pode aparecer na pneumonia por Mycoplasma e não obriga o diagnóstico de asma.
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Contexto
O quadro é compatível com pneumonia atípica, especialmente por Mycoplasma pneumoniae, agente muito lembrado em escolares e adolescentes. A combinação que fecha o raciocínio é febre baixa, cefaleia, mal-estar, tosse seca, estado geral relativamente preservado, sibilância e infiltrado difuso peribrônquico ou intersticial, sem resposta clínica à amoxicilina após 72 horas.
Mycoplasma pneumoniae não possui parede celular. Por isso, antibióticos beta-lactâmicos, como amoxicilina, que atuam na síntese da parede bacteriana, não têm atividade contra o agente. Quando a suspeita clínica de pneumonia atípica é relevante, macrolídeos como azitromicina são opções usuais de tratamento.
A ausência de melhora radiográfica em apenas 72 horas não deve ser interpretada isoladamente, porque alterações de imagem podem demorar mais que os sintomas para desaparecer. Nesta questão, o valor diagnóstico está na soma da idade, síndrome clínica, padrão radiográfico e falha de um beta-lactâmico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Asma explica sibilância e pode coexistir com infecção respiratória, mas não explica febre persistente e infiltrado radiográfico difuso. O salbutamol pode aliviar broncoespasmo, sem tratar a causa infecciosa.
B) Incorreta. Tuberculose pulmonar em criança pode assumir apresentações variadas, porém costuma ter evolução mais prolongada e depende fortemente de história de contato, sintomas crônicos e achados radiológicos compatíveis. Quatro dias de sintomas com padrão de pneumonia atípica tornam essa hipótese menos provável.
C) Correta (gabarito). Escolar com tosse seca, sintomas sistêmicos leves, infiltrado peribrônquico difuso, sibilância e ausência de resposta à amoxicilina apresenta o padrão clássico de pneumonia atípica, com Mycoplasma pneumoniae como agente de alto rendimento para prova.
D) Incorreta. Broncoaspiração exige fator predisponente, como alteração de consciência, disfagia, doença neurológica ou episódio aspirativo, e costuma comprometer segmentos pulmonares dependentes. Nada disso aparece na vinheta.