Menino, 10 anos, morador de área urbana, está em avaliação no pronto-atendimento por apresentar dor em cotovelo direito há 1 dia. Há 1 semana, iniciou quadro de febre de 38,5 °C, 1 a 2 picos ao dia, associada à dificuldade de deambular devido ao joelho direito apresentar-se “doloroso e inchado”. Após 4 dias, percebeu melhora da dor no joelho, porém o tornozelo direito começou a ficar “inchado e um pouco avermelhado”, doloroso, com melhora em 2 dias. Há 3 semanas, havia se queixado de dor de garganta. Sem outras queixas. Nega contato com animais domésticos. No momento do atendimento, está com dificuldade para movimentar o cotovelo direito por causa da dor e do edema, frequência cardíaca de 110 bpm e 2 bulhas rítmicas normofonéticas, com sopro sistólico de 3+/6+. Restante do exame físico sem anormalidades.
Pegadinha central: artrite que some de uma grande articulação e aparece em outra após faringite é poliartrite migratória reumática, não artrite séptica.
Faringite estreptocócica costuma preceder a febre reumática em aproximadamente 2 a 4 semanas.
Novo sopro no mesmo contexto sugere cardite, outra manifestação maior dos critérios de Jones.
Penicilina trata o estreptococo; anti-inflamatório trata a artrite. São objetivos terapêuticos diferentes.
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Contexto
O quadro é típico de febre reumática aguda: houve faringite cerca de 3 semanas antes, seguida por febre e artrite migratória de grandes articulações. O joelho melhora, depois o tornozelo inflama, depois o cotovelo é acometido. A presença de um sopro sistólico novo sugere cardite reumática concomitante.
A febre reumática é uma complicação imunomediada que ocorre após infecção faríngea por estreptococo beta-hemolítico do grupo A, Streptococcus pyogenes. Pelos critérios de Jones usados nas recomendações atuais, artrite e cardite são manifestações maiores. O diagnóstico formal também exige evidência de infecção estreptocócica precedente, salvo situações específicas como coreia isolada ou cardite indolente.
O tratamento do episódio tem objetivos diferentes: erradicar o estreptococo, controlar a inflamação articular, tratar eventual cardite e instituir profilaxia secundária. Para erradicação, a penicilina G benzatina intramuscular é o esquema clássico de escolha, mesmo que a faringite inicial já tenha desaparecido.
Após o episódio, a profilaxia secundária com penicilina benzatina em intervalos regulares é essencial para evitar recorrências; a duração depende da presença e da gravidade da cardite e de sequela valvar.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Borrelia burgdorferi causa doença de Lyme e pode produzir artrite de grande articulação, especialmente joelho, mas exige contexto de exposição a carrapato e não explica tão bem a sequência clássica de faringite, poliartrite migratória e cardite.
B) Incorreta. Staphylococcus aureus é causa importante de artrite séptica, geralmente monoarticular, persistentemente dolorosa e com grande limitação local. O padrão que migra de uma articulação para outra à medida que a anterior melhora é típico de febre reumática.
C) Incorreta. Treponema pallidum não é o agente desencadeador da febre reumática. A coincidência de a sífilis também ser tratada com penicilina benzatina é a pegadinha da alternativa.
D) Correta (gabarito). Streptococcus pyogenes é o agente da faringite que desencadeia febre reumática, e penicilina G benzatina é o tratamento de escolha para erradicação do estreptococo e base da profilaxia secundária.