Gestante, 33 anos, G2 P1 A0, cesariana há 3 anos por apresentação pélvica, fez pré-natal de baixo risco. Admitida na maternidade em trabalho de parto espontâneo, com apresentação cefálica, bolsa rota há 1 hora, com líquido amniótico claro e 6 cm de dilatação. Evoluiu de forma satisfatória sob monitorização fetal. Após 2 horas de evolução do trabalho de parto, passa a apresentar dor abdominal súbita, contínua e associada a mal-estar intenso e sangramento vaginal moderado. Ao exame: PA 82 x 42 mmHg; FC 134 bpm; FR 28 irpm; temperatura axilar 36,6 oC; pele pálida, fria e sudoreica. Útero doloroso, mal definido e com partes fetais facilmente palpáveis; BCF 80 bpm sustentado; dilatação de 8 cm, plano -2 de De Lee, sangramento ativo e elevação da apresentação fetal.
Cesárea prévia mais dor súbita, bradicardia e subida da apresentação fecha rotura uterina.
Perda de estação é pista de alto rendimento porque sugere saída do feto da cavidade uterina.
O diagnóstico é clínico e cirúrgico; ultrassom não pode atrasar laparotomia em paciente instável.
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Contexto
A paciente está em trabalho de parto após cesariana prévia e desenvolve dor abdominal súbita e contínua, choque, sangramento, útero mal definido, partes fetais facilmente palpáveis, bradicardia fetal sustentada e elevação da apresentação. Esse conjunto é altamente sugestivo de rotura uterina completa, com perda da integridade do miométrio e possível extrusão fetal para a cavidade abdominal.
A alteração fetal mais frequente e precoce é bradicardia ou desaceleração prolongada. A perda de estação, demonstrada pela subida da apresentação de um plano previamente mais baixo, é um sinal muito discriminador. O diagnóstico é clínico e não deve esperar ultrassonografia. A conduta é laparotomia imediata com cesariana de emergência, reanimação para hemorragia maciça e reparo uterino ou histerectomia conforme extensão, sangramento e condições maternas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Dilatação de 8 cm não autoriza aguardar diante de choque e sofrimento fetal grave. A progressão vaginal não corrige a ruptura nem a hemorragia e aumenta risco de morte materna e fetal.
B) Incorreta. Ultrassonografia pode ajudar em casos duvidosos e estáveis, mas o quadro clínico é típico e a paciente está instável. Qualquer exame que atrase laparotomia é inadequado.
C) Incorreta. Fórceps exige apresentação baixa, condições obstétricas preenchidas e ausência de contraindicação à via vaginal. O polo está em plano menos 2 e subiu, além de o instrumento não tratar a ruptura uterina.
D) Correta (gabarito). Cesárea em caráter de emergência, por laparotomia imediata, permite retirar o feto e controlar a hemorragia e a lesão uterina. É a única conduta compatível com a ameaça imediata à vida materna e fetal.