Mulher, 53 anos, relata episódios de cefaleia desde os 24 anos. Nos últimos dois anos, tem apresentado de 2 a 3 episódios mensais, com um máximo de 10 dias de dor por mês. Geralmente a dor de cabeça é precedida por sintomas visuais, como pontos cintilantes que duram aproximadamente 30 minutos. A dor costuma durar de 8 a 24 horas, é pulsátil, unilateral, de intensidade moderada a forte, acompanhada de fotofobia, fonofobia e náuseas. Em algumas ocasiões, houve episódios de vômito. A paciente está preocupada com o uso frequente de analgésicos e anti-inflamatórios. Queixa-se ainda de insônia frequente. Relata asma na infância e atualmente crises eventuais de broncoespasmo. Nega tabagismo, etilismo, doenças crônicas como diabetes e hipertensão arterial, bem como uso contínuo de medicamentos.
A pegadinha é escolher propranolol sem perceber as crises de broncoespasmo.
Anti-inflamatórios e triptanos tratam a crise; amitriptilina e propranolol são preventivos.
Na escolha da profilaxia, use a comorbidade a favor: insônia favorece amitriptilina.
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Contexto
O quadro preenche critérios de migrânea com aura: sintomas visuais totalmente reversíveis com duração de 5 a 60 minutos, seguidos por cefaleia unilateral, pulsátil, moderada a intensa, com náuseas, fotofobia e fonofobia. A Classificação Internacional das Cefaleias, ICHD-3, exige pelo menos duas crises com aura compatível e ausência de explicação melhor por outra doença.
A profilaxia diária é considerada quando há pelo menos 4 dias de cefaleia por mês, crises incapacitantes, resposta inadequada ao tratamento agudo ou risco de uso excessivo de analgésicos. A escolha do preventivo deve aproveitar as comorbidades e evitar contraindicações. A amitriptilina, iniciada frequentemente em dose noturna baixa, reduz a frequência das crises e pode melhorar a insônia. O propranolol é eficaz na migrânea, mas seu bloqueio beta-2 pode precipitar broncoespasmo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O ibuprofeno é uma opção abortiva para crises leves ou moderadas, mas não constitui profilaxia diária. Seu uso em 15 ou mais dias por mês por período prolongado pode causar cefaleia por uso excessivo de medicamentos.
B) Incorreta. O propranolol é preventivo eficaz, porém é não seletivo e pode desencadear broncoespasmo pelo bloqueio dos receptores beta-2, sendo inadequado para esta paciente.
C) Incorreta. O sumatriptano deve ser usado no início da crise migranosa e não como medicamento preventivo diário. O uso em 10 ou mais dias por mês também aumenta o risco de cefaleia por uso excessivo.
D) Correta (gabarito). A amitriptilina é uma opção de profilaxia da migrânea e seu efeito sedativo noturno pode tratar simultaneamente a insônia, sem o risco de broncoespasmo do propranolol.