Mulher de 38 anos, com diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e transtorno afetivo bipolar, comparece à consulta médica com discurso desconexo, tremor grosseiro em extremidades e marcha atáxica, iniciada há alguns dias. Faz uso regular de captopril, metformina, carbonato de lítio e recentemente foi introduzida hidroclorotiazida devido a descontrole pressórico. Ao exame clínico, apresenta-se normocorada; desidratada (1+/4+); anictérica; afebril; PA 140 x 90 mmHg; FC 98 bpm e glicemia capilar 95 mg/dL.
A pegadinha é a interação: tiazídico novo mais tremor grosseiro e ataxia em usuário de lítio significa intoxicação até prova em contrário.
Desidratação, IECA, BRA e anti-inflamatórios também podem aumentar a litemia.
Carvão ativado não funciona; casos graves podem exigir hemodiálise.
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Contexto
O lítio é filtrado pelos glomérulos e reabsorvido nos túbulos proximais de maneira semelhante ao sódio. Depleção de volume ou de sódio aumenta sua reabsorção renal e reduz sua depuração. Diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida, são interações clássicas e podem elevar significativamente a litemia. Inibidores da enzima conversora, como o captopril, também podem contribuir.
Tremor grosseiro, ataxia, confusão e discurso desconexo são manifestações neurológicas de intoxicação por lítio. A presença de desidratação e a introdução recente do tiazídico fecham o raciocínio. A medida imediata é suspender o lítio e os fatores que favorecem sua retenção, dosar litemia, eletrólitos e função renal, realizar eletrocardiograma e iniciar hidratação com solução salina isotônica quando indicada.
Hemodiálise é considerada em intoxicação grave, comprometimento renal importante, manifestações neurológicas intensas ou níveis persistentemente elevados. A decisão não deve depender apenas de um número isolado da litemia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O carvão ativado não adsorve adequadamente o lítio e não tem utilidade na intoxicação isolada por esse metal.
B) Incorreta. A metformina não explica o tremor grosseiro, a ataxia e a alteração mental, e a glicemia está normal.
C) Incorreta. Levodopa com carbidopa é utilizada na doença de Parkinson e não reverte toxicidade por lítio.
D) Correta (gabarito). O carbonato de lítio deve ser suspenso imediatamente diante do quadro neurológico compatível com intoxicação precipitada por hidroclorotiazida e desidratação.