Homem preto, 68 anos, com hipertensão arterial sistêmica, doença renal crônica estágio clínico 3a com creatinina basal de 1,4 mg/dL é levado ao Pronto Atendimento com náusea, tontura e mal-estar geral. Faz uso regular de anlodipino 10 mg/dia, furosemida 80 mg/dia e enalapril 20 mg/dia. Ao exame físico, apresenta PA 90 × 60 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 irpm, SatO2 95% em ar ambiente, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, sem outras alterações.
Hipotensão mais azotemia em uso de diurético e IECA pede volume e suspensão temporária dos precipitantes.
Cálcio protege o coração, mas não baixa o potássio; use quando houver toxicidade elétrica ou hipercalemia ameaçadora.
Diálise depende de complicações refratárias, não do diagnóstico isolado de DRC ou de creatinina discretamente elevada.
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Contexto
O paciente apresenta hipotensão com hipoperfusão, evidenciada por enchimento capilar de 4 segundos, associada a elevação da creatinina de 1,4 para 1,9 mg/dL e ureia desproporcionalmente alta. O conjunto sugere injúria renal aguda pré-renal por redução do volume circulante efetivo, favorecida pela furosemida e pelo uso simultâneo de anti-hipertensivos. O enalapril reduz a constrição da arteríola eferente necessária para sustentar a filtração durante hipoperfusão e também contribui para a hipercalemia.
A prioridade é retirar temporariamente os agentes que perpetuam hipotensão ou perda de volume e realizar expansão cuidadosa com cristalóide isotônico, reavaliando pressão, perfusão, diurese, congestão, creatinina e eletrólitos. A diretriz KDIGO para doença renal crônica de 2024 admite reduzir ou suspender IECA ou BRA em hipotensão sintomática. A suspensão é temporária: após recuperação hemodinâmica e renal, os medicamentos devem ser reavaliados e reintroduzidos quando houver indicação e segurança.
O potássio de 5,7 mEq/L representa hipercalemia leve a moderada, sem alteração eletrocardiográfica. Gluconato de cálcio estabiliza a membrana cardíaca quando há alterações no ECG ou hipercalemia ameaçadora, mas não reduz o potássio. Diálise é reservada a hipercalemia grave ou refratária, acidose grave, edema pulmonar, complicações urêmicas ou outras indicações que não estão presentes.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Furosemida intravenosa agravaria a depleção volêmica em paciente sem congestão. Não há indicação dialítica imediata, pois o potássio é 5,7 mEq/L, o ECG é normal e a acidose é discreta.
B) Incorreta. Manter enalapril durante hipotensão e hipercalemia pode piorar filtração glomerular e elevar ainda mais o potássio. Gluconato de cálcio não é indicado de rotina com ECG normal e hipercalemia não grave.
C) Incorreta. Restrição hídrica e manutenção do diurético aprofundariam a hipoperfusão. Essas medidas seriam pertinentes em sobrecarga volêmica, achado ausente no enunciado.
D) Correta (gabarito). Suspender temporariamente enalapril, furosemida e anlodipino remove os fatores que mantêm hipotensão e hipoperfusão. A hidratação intravenosa com reavaliações frequentes trata o mecanismo provável da injúria renal.