Um menino de 5 anos, previamente saudável, é trazido à emergência com dor nos membros inferiores iniciada há 4 dias, dificuldade para correr e andar, e surgimento de petéquias no tronco inferior e pernas há 24 horas. Apresentou febre (38 °C) no 1o dia do quadro, sem outros sintomas respiratórios, gastrointestinais ou urinários. Mãe nega sangramentos espontâneos, perda de peso, palidez progressiva ou infecções recorrentes. Ao exame físico, bom estado geral, ativo, boa perfusão periférica. Desconforto ao movimentar os membros inferiores. Na pele, presença de petéquias dispersas, púrpuras, pequenas, não palpáveis e sem equimoses grandes. Ausência de visceromegalias e de linfonodomegalias. Os joelhos e tornozelos estão dolorosos à palpação, sem calor ou edema.
Criança bem, com púrpura não palpável e trombocitopenia isolada, tem PTI até prova em contrário.
Vasculite por IgA tem púrpura palpável com contagem de plaquetas normal.
Na PTI pediátrica, trate o sangramento e o risco clínico, não o número de plaquetas de forma automática.
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Contexto
A púrpura trombocitopênica imune é uma doença adquirida em que autoanticorpos e linfócitos T promovem destruição plaquetária e redução de sua produção. Em crianças, frequentemente surge após uma infecção viral e se apresenta com trombocitopenia isolada abaixo de 100.000/mm3, petéquias, púrpura não palpável ou sangramento de mucosa, mantendo hemoglobina e leucócitos normais.
Neste caso, a contagem de 18.000/mm3 é muito baixa, mas o padrão continua isolado: não há anemia, leucocitose anormal, blastos descritos, alteração da coagulação, hepatoesplenomegalia ou linfonodomegalia. Isso favorece PTI e reduz a probabilidade de falência medular ou leucemia. Segundo a diretriz da American Society of Hematology de 2019, a decisão de tratar a PTI pediátrica depende principalmente da intensidade do sangramento e do impacto clínico, não apenas do número de plaquetas. Crianças com sangramento apenas cutâneo podem ser observadas com seguimento próximo, desde que o diagnóstico esteja seguro.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A criança está em bom estado geral e apresenta petéquias e púrpura não palpável com trombocitopenia grave isolada, coagulação normal e ausência de organomegalias, padrão típico de PTI.
B) Incorreta. Dengue pode causar plaquetopenia, mas costuma vir acompanhada de síndrome febril mais definida, leucopenia, sintomas sistêmicos e critérios epidemiológicos. A classificação C corresponde a sinais de alarme e necessidade de acompanhamento intensivo, não demonstrados no caso.
C) Incorreta. Leucemia linfoide aguda pode causar dor óssea e plaquetopenia, mas costuma produzir combinação de anemia, alterações leucocitárias ou blastos, febre persistente, palidez, linfonodomegalia ou hepatoesplenomegalia. O hemograma isoladamente trombocitopênico e o exame normal tornam essa hipótese menos provável.
D) Incorreta. A vasculite por IgA provoca púrpura palpável, geralmente simétrica em membros inferiores e nádegas, com plaquetas normais. Pode acompanhar artralgia, dor abdominal e acometimento renal, mas não explica plaquetas de 18.000/mm3.