Menina, 7 anos, previamente saudável, é trazida pelos pais à Unidade de Pronto Atendimento de um hospital secundário devido à fadiga intensa há 3 dias, com piora progressiva. Nas últimas 24 horas, tornou-se muito sonolenta, com respiração rápida e profunda, descrita pelos pais como “barulhenta” e “ofegante”. Apresenta também dor abdominal difusa, náuseas e vômitos repetidos. Os pais negam tosse, febre e diarreia, mas relatam que a criança perdeu peso nas últimas semanas, apesar do aumento de apetite. Relatam aumento da ingesta de água e diurese abundante. Ao exame físico, a criança encontrava-se sonolenta; despertando com comandos verbais dos pais (Glasgow 13); mucosas secas; olhos encovados; FR 36 irpm, FC 138 bpm, PA 92 x 60 mmHg, SatO2 98% em ar ambiente; temperatura axilar 36,3 °C e enchimento capilar 2 segundos.
Na cetoacidose pediátrica, fluido primeiro e insulina contínua depois de aproximadamente uma hora.
Potássio normal ou alto no sangue não significa estoque corporal normal.
Não faça bolus de insulina nem bicarbonato de rotina.
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Contexto
Poliúria, polidipsia, perda ponderal com polifagia, dor abdominal, vômitos, desidratação e respiração de Kussmaul indicam apresentação inicial de diabetes tipo 1 com cetoacidose diabética. Os critérios são hiperglicemia acima de 200 mg/dL, cetonemia ou cetonúria e acidose com pH abaixo de 7,30 ou bicarbonato abaixo de 18 mEq/L. O pH de 7,12 e o bicarbonato de 9 mEq/L caracterizam acidose pelo menos moderada, acompanhada de alteração do nível de consciência.
Segundo o consenso ISPAD 2024, a sequência segura começa com cristalóide isotônico, geralmente 10 a 20 mL/kg ao longo de 20 a 60 minutos, com reavaliação e repetição apenas se houver choque. A insulina regular intravenosa contínua, em geral 0,05 a 0,1 UI/kg/h, começa após a primeira hora de hidratação. Não se aplica bolus de insulina em crianças.
Embora o potássio sérico seja 4,8 mEq/L, o estoque corporal está reduzido por diurese osmótica, vômitos e saída celular. Após confirmar diurese e se o potássio não estiver elevado, deve-se adicioná-lo aos fluidos. Se houver hipocalemia, a reposição precede a insulina. Dextrose é acrescentada quando a glicemia se aproxima de 250 a 300 mg/dL para permitir continuidade da insulina até correção da cetose. Bicarbonato é reservado a situações excepcionais, como pH abaixo de 6,9 com comprometimento cardiovascular ou hipercalemia ameaçadora.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Bolus de insulina aumenta risco de queda osmótica rápida e edema cerebral. Bicarbonato não é indicado com pH de 7,12 e pode agravar hipocalemia, acidose intracelular e lesão neurológica.
B) Correta (gabarito). A alternativa respeita a ordem recomendada: iniciar cristalóide, reavaliar perfusão e só depois começar insulina intravenosa contínua, com monitorização e reposição de potássio.
C) Incorreta. Insulina simultânea ao início da hidratação não é a sequência pediátrica preferida. Volumes de 40 a 60 mL/kg podem ser necessários em choque refratário, mas não devem ser administrados de rotina sem reavaliações sucessivas.
D) Incorreta. Coloide não é o fluido inicial da cetoacidose. O potássio não pode ser ignorado porque a insulinoterapia e a correção da acidose deslocam potássio para dentro das células e podem provocar hipocalemia grave.