Homem, 26 anos, é trazido ao Pronto Socorro devido a episódio de convulsão há cerca de 30 minutos. Familiares negam episódios prévios semelhantes, relatam que se trata de um paciente com HIV e trazem exame de contagem de linfócitos CD4 realizado há 1 mês: 40 células/μL (VR: 500 a 1500 células/μL). Na última consulta, foi identificada uma massa pulmonar que seria atribuível a um fungo (familiares não souberam especificar qual) e que seria realizada uma investigação.
AIDS avançada mais convulsão nova exige neuroimagem antes de punção lombar.
CD4 abaixo de 100 amplia o diferencial para neurotoxoplasmose e linfoma primário do sistema nervoso central.
Em suspeita de criptococose, o líquor é importante, mas só depois de afastar massa com risco de herniação.
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Contexto
Uma primeira convulsão em pessoa vivendo com HIV e CD4 de 40 células/µL exige investigação imediata de lesão do sistema nervoso central. Nessa faixa de imunossupressão, devem ser considerados neurotoxoplasmose, linfoma primário do sistema nervoso central, tuberculoma, criptococoma e outras infecções oportunistas. A massa pulmonar atribuída a fungo aumenta a possibilidade de doença disseminada com acometimento cerebral.
A prioridade é neuroimagem, preferencialmente ressonância magnética com contraste quando disponível; no pronto-socorro, a tomografia de crânio é o exame inicial mais rápido. Ela identifica lesão expansiva, edema, hemorragia, hidrocefalia e desvio de linha média, além de definir se a punção lombar pode ser realizada com segurança.
A punção lombar poderá ser essencial posteriormente, inclusive com medida da pressão de abertura e pesquisa de antígeno criptocócico, mas nova convulsão e forte suspeita de massa intracraniana são indicações para imagem antes do procedimento. O tratamento da convulsão e a estabilização clínica ocorrem em paralelo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Punção lombar antes da neuroimagem pode precipitar herniação se houver massa com efeito expansivo ou obstrução do fluxo liquórico. Ela será indicada depois, se a imagem não revelar contraindicação e a hipótese infecciosa exigir estudo do líquor.
B) Correta (gabarito). A tomografia de crânio investiga imediatamente causas estruturais e oportunistas da convulsão e avalia segurança para eventual punção lombar.
C) Incorreta. A massa pulmonar merece investigação, mas não responde à emergência neurológica atual. A prioridade após estabilizar a crise é procurar acometimento intracraniano.
D) Incorreta. Biópsia pulmonar pode definir a etiologia da massa em momento oportuno, mas é invasiva e não exclui lesão cerebral responsável pela convulsão.