Mulher, 50 anos, é trazida à Unidade Básica de Saúde (UBS) em área rural, distante 100 km da sede do município, relatando que há 5 dias iniciou com quadro de disúria, hematúria macroscópica, polaciúria e febre não aferida. Relata também calafrios, náuseas, vômitos, mialgia e dor lombar. Nega outras comorbidades ou alergias. Apresenta exame de urina realizado na véspera, com nitrito positivo, bactérias incontáveis e piúria. Ao exame físico, apresenta-se em estado geral regular; febril (39,3 oC); FR 22 irpm; PA 89 x 52 mmHg; FC 104 bpm. Oximetria indica SpO2 96%. Sinal de Giordano positivo à esquerda. Sem outras alterações ao exame físico.
A pegadinha é tratar como infecção urinária simples: pielonefrite com hipotensão é urosepse.
Na unidade remota, antibiótico e volume começam antes da transferência.
Nitrofurantoína trata trato urinário baixo, não parênquima renal.
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Contexto
Febre alta, calafrios, vômitos, dor lombar, sinal de Giordano, piúria, bacteriúria e nitrito positivo caracterizam pielonefrite. A pressão de 89 por 52 mmHg, taquicardia, taquipneia e estado geral comprometido indicam sepse de foco urinário com hipotensão, situação incompatível com tratamento oral ambulatorial.
O manejo exige reconhecimento imediato, coleta de culturas se isso não atrasar o tratamento, antibiótico parenteral precoce e reposição com cristaloide em paciente com hipoperfusão.
Em UBS distante, deve-se iniciar o tratamento antes da transferência. Ceftriaxona intravenosa é uma opção empírica adequada em paciente sem fatores descritos para microrganismos multirresistentes. Deve-se obter acesso venoso, infundir cristaloide, administrar antitérmico e antiemético, monitorar sinais vitais e encaminhar com urgência. Persistência da hipotensão após volume exige vasopressor, preferencialmente noradrenalina, no serviço com suporte avançado.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Ceftriaxona intravenosa, ressuscitação volêmica e transferência hospitalar tratam imediatamente a infecção sistêmica e a instabilidade.
B) Incorreta. Nitrofurantoína alcança baixas concentrações no parênquima renal e não trata pielonefrite ou urosepse. Volume e antibiótico parenteral não devem esperar a chegada ao hospital.
C) Incorreta. Hipotensão e vômitos exigem internação. Tratamento diário na UBS por cinco dias não oferece monitorização nem suporte para choque, obstrução urinária ou falência orgânica.
D) Incorreta. Sulfametoxazol com trimetoprima oral não é suficiente como terapia inicial de paciente hipotensa e com intolerância oral, além de depender da sensibilidade do agente.