Homem, 64 anos, professor universitário aposentado, com histórico de hipertensão arterial sistêmica malcontrolada há anos e ex-tabagista, é levado por sua filha à Unidade Básica de Saúde, devido a queixas de declínio cognitivo, com início há cerca de 2 anos. Segundo o relato, o quadro teve início súbito durante episódio de pico hipertensivo, quando o paciente começou a apresentar dificuldades para planejar e executar atividades habituais, como organizar contas e seguir o uso correto de suas medicações (losartana e anlodipino). Desde então, ocorreu piora cognitiva em degraus, com períodos de estabilidade intercalados com novas perdas de desempenho. A filha destaca também episódios de instabilidade postural e quedas frequentes no mesmo período. O paciente apresenta déficit de memória recente, com razoável preservação de linguagem e orientação temporal. Não há histórico familiar de demência. Ao exame físico, PA 170 x 95 mmHg, reflexos patelares exaltados bilateralmente, além de marcha com base alargada e insegura. O miniexame do estado mental é de 22/30, com destaque para prejuízo em funções executivas e atenção.
Declínio em degraus mais sinais focais e disfunção executiva significa etiologia vascular.
Alzheimer começa, em regra, com memória episódica; doença vascular subcortical cobra mais atenção, velocidade e planejamento.
Neuroimagem sustenta o diagnóstico e também identifica formas mistas, comuns na prática.
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Contexto
O padrão clínico é de transtorno neurocognitivo maior de etiologia vascular. O elemento que mais discrimina é a combinação de início abrupto ligado a um evento cerebrovascular provável, progressão em degraus e sinais neurológicos focais. A hipertensão mal controlada e o tabagismo prévio favorecem doença de pequenos vasos e infartos estratégicos ou múltiplos, que interrompem circuitos frontossubcorticais.
Por isso, o déficit pode predominar em atenção, velocidade de processamento, planejamento e execução, enquanto linguagem, orientação e memória episódica ficam relativamente mais preservadas no início. Hiperreflexia, marcha de base alargada, instabilidade e quedas reforçam comprometimento subcortical vascular. A investigação deve incluir neuroimagem, preferencialmente ressonância magnética, além de pesquisa de causas reversíveis e controle intensivo dos fatores vasculares. Formas mistas com doença de Alzheimer são frequentes em idosos, mas o fenótipo principal deste caso é vascular.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Início súbito, deterioração em degraus, disfunção executiva, alteração da marcha, sinais piramidais e forte carga de risco cerebrovascular formam o conjunto clássico de demência vascular.
B) Incorreta. A demência frontotemporal costuma começar com desinibição, apatia, perda de empatia, comportamento compulsivo ou síndrome progressiva de linguagem, geralmente antes dos 65 anos. Sua evolução é insidiosa e contínua, não vinculada a picos hipertensivos ou perdas em degraus.
C) Incorreta. A demência com corpúsculos de Lewy é marcada por flutuações acentuadas de atenção, alucinações visuais recorrentes, transtorno comportamental do sono REM e parkinsonismo espontâneo. Esses elementos centrais não aparecem no caso.
D) Incorreta. A doença de Alzheimer geralmente começa de forma insidiosa, com piora progressiva e predomínio inicial de memória episódica. Sinais focais, marcha alterada precoce e progressão escalonada apontam para outra etiologia.