Homem, 30 anos, vítima de colisão de motocicleta com poste há 50 minutos. Foi trazido pelo SAMU e encontra-se com vias aéreas pérvias; FR 32 irpm; murmúrio vesicular presente bilateralmente e SpO2 95% em ar ambiente. A pele está fria, o tempo de enchimento capilar lentificado, PA 75 x 45 mmHg, FC 128 bpm. Há escoriações em quadrante superior esquerdo do abdome e ausência de deformidades em membros. Glasgow 10 (O3 V3 M4), com pupilas isocóricas e fotorreagentes e sem evidências de trauma na região da cabeça. Realizado, à beira do leito, ultrassom FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) que evidenciou grande quantidade de líquido livre na janela subdiafragmática esquerda. Após reanimação volêmica, PA 80 x 50 mmHg e FC 131 bpm.
A pegadinha é enviar para tomografia: FAST positivo mais instabilidade hemodinâmica indica laparotomia.
Ácido tranexâmico é mais útil quando administrado precocemente, até três horas após o trauma.
O antifibrinolítico é adjuvante e nunca substitui transfusão adequada e hemostasia definitiva.
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Contexto
Segundo o ATLS 11, trauma abdominal fechado com hipotensão persistente e FAST positivo para líquido intraperitoneal exige controle operatório imediato da hemorragia. O paciente apresenta sinais de choque hemorrágico, com pele fria, enchimento capilar lento, pressão de 75 por 45 mmHg, taquicardia e ausência de resposta significativa à reposição inicial.
A grande quantidade de líquido na janela subdiafragmática esquerda sugere hemoperitônio, provavelmente por lesão esplênica ou de outra víscera abdominal. A tomografia é reservada ao paciente hemodinamicamente estável. Repetir o FAST ou realizar lavado peritoneal não acrescentaria informação capaz de modificar a indicação cirúrgica.
Em trauma com hemorragia importante e menos de três horas de evolução, o ácido tranexâmico pode ser administrado em dose de 1 g intravenoso em 10 minutos, seguido de 1 g em oito horas. Ressuscitação hemostática com hemocomponentes, prevenção de hipotermia, correção da coagulopatia e proteção da via aérea devem ocorrer em paralelo, sem atrasar a laparotomia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A tomografia exige deslocamento e tempo e deve ser realizada apenas quando há estabilidade hemodinâmica suficiente.
B) Incorreta. Insistir em grandes volumes de cristaloide favorece hipotermia, acidose e coagulopatia e posterga o controle da fonte hemorrágica.
C) Incorreta. O lavado peritoneal é desnecessário porque o FAST já demonstrou líquido livre em paciente instável; a confirmação adicional não mudaria a conduta.
D) Correta (gabarito). O ácido tranexâmico está dentro da janela de até três horas e o paciente deve ser encaminhado imediatamente para laparotomia exploradora e controle do sangramento.