Homem, 52 anos, portador de cirrose hepática alcoólica, é admitido em Unidade de Emergência de um hospital secundário após apresentar rebaixamento do nível de consciência, iniciado há 24 horas. Chega confuso, desorientado, Glasgow 13, flapping positivo. Acompanhante refere aumento do volume abdominal nas últimas semanas. Ao exame físico, apresenta ascite volumosa, sem sinais de irritação peritoneal.
A pegadinha é usar INR de cirrótico como se medisse sozinho o risco de sangramento.
Cirrótico internado com ascite faz paracentese diagnóstica precoce.
Polimorfonucleares iguais ou superiores a 250 células/mm³ definem peritonite bacteriana espontânea e indicam antibiótico.
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Contexto
Todo paciente com cirrose e ascite internado por descompensação deve realizar paracentese diagnóstica precocemente, mesmo sem febre ou dor abdominal. Encefalopatia pode ser a única manifestação de peritonite bacteriana espontânea. A análise deve incluir contagem de células com diferencial, albumina, proteína total e cultura inoculada à beira do leito em frascos de hemocultura.
A paracentese é procedimento de baixo risco. Na cirrose, INR prolongado não mede adequadamente o equilíbrio hemostático, porque fatores pró-coagulantes e anticoagulantes estão simultaneamente reduzidos. INR de 2,1 e plaquetas de 62.000 por mm³, sem coagulação intravascular disseminada ou sangramento ativo, não justificam plasma ou plaquetas profiláticos.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A paracentese diagnóstica é urgente e pode ser realizada sem correção profilática do INR ou da plaquetopenia apresentada.
B) Incorreta. Espironolactona participa do controle crônico da ascite, mas não substitui a investigação do fator precipitante. Ceftriaxona deve ser iniciada diante de suspeita clínica forte ou polimorfonucleares iguais ou superiores a 250, e não como substituta da paracentese.
C) Incorreta. Plasma fresco não corrige de forma confiável o risco hemorrágico da cirrose e pode causar sobrecarga de volume; plaquetas de 62.000 não exigem transfusão para paracentese de rotina.
D) Incorreta. Tomografia pode ser indicada para outras hipóteses, mas não substitui a coleta do líquido ascítico em cirrótico internado com encefalopatia.