Médica de uma Unidade Básica de Saúde atende um homem de 63 anos, 70 kg, IMC 25 kg/m2, sedentário, motorista aposentado por invalidez após ter a visão comprometida por diabetes e hipertensão, diagnosticados há mais de 20 anos. O paciente faz uso de metformina e dapaglifozina em doses otimizadas. Faz autoaplicação de insulina NPH 56 UI ao acordar e 34 UI antes de dormir. Ao exame físico, são observados nódulos endurecidos ao redor da cicatriz umbilical, edema discreto em membros inferiores, sem outros achados. Exames laboratoriais recentes demonstram hemoglobina glicada de 8,2% (VR: 4,7 a 5,7%) e função renal preservada. O monitoramento da glicemia capilar apresenta valores em jejum entre 140 mg/dL a 160 mg/dL e pós-prandiais entre 180 mg/dL a 240 mg/dL, sem episódios de hipoglicemia.
Insulina em dose alta mais nódulos no local de aplicação significa lipohipertrofia até prova em contrário.
Corrigir o rodízio pode aumentar subitamente a absorção; monitore e retitule antes de simplesmente aumentar a dose.
Na APS, a enfermagem tem papel central na observação da técnica, conservação, agulhas e capacidade de autoaplicação.
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Contexto
O paciente utiliza 90 UI de NPH por dia, aproximadamente 1,29 UI/kg/dia, e permanece com hiperglicemia de jejum e pós-prandial. Antes de concluir que falta insulina, é necessário verificar se a dose prescrita está chegando de forma previsível ao tecido subcutâneo. Os nódulos endurecidos ao redor do umbigo, local habitual de aplicação, sugerem lipohipertrofia por injeções repetidas na mesma região. A insulina aplicada nessas áreas tem absorção reduzida e irregular, produzindo aparente resistência, variabilidade glicêmica e necessidade progressiva de doses maiores.
Os Standards of Care in Diabetes 2026 da American Diabetes Association reforçam a inspeção dos locais de aplicação, o rodízio sistemático e a revisão periódica da técnica. A consulta de enfermagem deve avaliar escolha e alternância dos pontos, reutilização de agulhas, comprimento da agulha, prega cutânea, ressuspensão correta da NPH, horários, conservação da insulina e capacidade de autoaplicação. A deficiência visual torna especialmente importante observar o procedimento e identificar necessidade de dispositivo adaptado ou apoio de cuidador.
Não se deve aumentar imediatamente a dose nem continuar aplicando nos nódulos. Ao migrar para tecido normal, a absorção pode aumentar de forma importante e precipitar hipoglicemia; por isso, a glicemia deve ser monitorada com maior frequência e a dose posteriormente retitulada pela equipe.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Aumentar uma dose já muito elevada sem corrigir o local e a técnica pode ampliar o depósito de insulina na área lipohipertrófica. Quando a aplicação passar a ser feita em tecido normal, essa dose maior poderá causar hipoglicemia. O endocrinologista pode ser necessário em situações complexas, mas a APS tem competência para investigar e corrigir esse problema.
B) Correta (gabarito). Manter provisoriamente a prescrição, sem intensificá-la, e encaminhar para consulta de enfermagem permite observar a aplicação, examinar os locais, revisar armazenamento e corrigir falhas técnicas. Depois da correção, a equipe deve intensificar o monitoramento e ajustar a dose conforme a nova absorção.
C) Incorreta. A insulina regular é de ação curta e não substitui adequadamente a função basal da NPH. Avaliação psicológica pode ser útil se houver sofrimento ou dificuldade de adesão, mas o exame físico já oferece uma causa técnica objetiva para o mau controle.
D) Incorreta. Sulfonilureia em paciente usando altas doses de insulina aumenta risco de hipoglicemia e ganho de peso sem resolver a absorção irregular. Sedentarismo merece intervenção, mas não é o único pilar não abordado nem explica os nódulos no local de aplicação.