Homem, 58 anos, hipertenso e tabagista, é admitido na Unidade de Pronto Atendimento com dor precordial em aperto, de início há 2 horas, irradiada para o membro superior esquerdo e para mandíbula, associada a náuseas e sudorese profusa. Ao exame físico: PA 150 x 90 mmHg, FC 88 bpm, FR 20 irpm, SatO2 93% em ar ambiente. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. O eletrocardiograma de 12 derivações, realizado em 8 minutos, revela inversão simétrica de onda T em V1 a V4, sem infra ou supradesnivelamento do segmento ST.
Não espere troponina para administrar AAS em síndrome coronariana aguda provável.
Inversão profunda e simétrica de T em V2 a V4 pode ser Wellens; não faça teste de esforço.
A banca pode cobrar dupla antiagregação imediata, mas a diretriz atual individualiza o pré-tratamento com P2Y12 quando a anatomia ainda é desconhecida.
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Contexto
Dor precordial típica por duas horas, fatores de risco e inversões simétricas de onda T em V1 a V4 caracterizam síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST. Ondas T profundas e simétricas nas derivações anteriores também levantam suspeita de padrão de Wellens, associado a estenose crítica da artéria descendente anterior, sobretudo quando registradas fora da dor. Esse padrão não deve ser submetido a teste de esforço e exige estratificação invasiva precoce.
O ácido acetilsalicílico deve ser administrado imediatamente, em dose de ataque mastigável de aproximadamente 160 a 325 mg, se não houver alergia ou sangramento ativo. A alternativa oferece 200 mg de AAS e 300 mg de clopidogrel, esquema clássico de dupla antiagregação em síndrome coronariana aguda sem supra.
Há uma atualização que precisa ser explicitada. A Diretriz da European Society of Cardiology de 2023 mantém o AAS imediato, mas não recomenda pré-tratamento rotineiro com inibidor de P2Y12 antes de conhecer a anatomia coronária quando está planejada estratégia invasiva precoce em menos de 24 horas, por risco de sangramento e eventual necessidade de cirurgia. Como a questão não informa acesso imediato à cinecoronariografia e fixa a estratégia farmacológica tradicional, mantém-se o gabarito com clopidogrel; na prática atual, o momento do P2Y12 depende da estratégia invasiva e do risco hemorrágico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Morfina, quando indispensável por dor refratária, deve ser titulada por via intravenosa, não intramuscular, e pode retardar a absorção de antiagregantes. Propranolol oral não é a prioridade nos primeiros minutos e não substitui terapia antitrombótica.
B) Correta (gabarito). AAS precoce é obrigatório e reduz eventos isquêmicos. No modelo terapêutico cobrado, o clopidogrel em dose de ataque completa a dupla antiagregação após exclusão de contraindicações, sem esperar troponina.
C) Incorreta. Troponina deve ser colhida e repetida, mas resultado negativo inicial não exclui síndrome coronariana aguda. AAS não deve ser postergado em quadro clínico e eletrocardiográfico compatível.
D) Incorreta. Nitroglicerina pode aliviar dor se não houver hipotensão, uso de inibidor de fosfodiesterase ou suspeita de infarto de ventrículo direito, mas não substitui antiagregação. Saturação de 93% não indica oxigênio rotineiro nas recomendações atuais, que o reservam principalmente para hipoxemia abaixo de 90% ou insuficiência respiratória.