Mulher, 67 anos, foi levada ao Pronto Socorro com falta de ar que iniciou há 3 horas, associada à dor torácica no hemitórax direito que piorava à inspiração profunda. Faz acompanhamento por hipertensão arterial e câncer de mama, em uso de hidroclorotiazida. Foi iniciada expansão volêmica e noradrenalina na Sala Vermelha por hipotensão e sonolência, e agora encontra-se vígil e orientada, PA 116 x 64 mmHg; FC 126 bpm; FR 20 irpm; SpO2 93% sob máscara não reinalante a 15 L/min. Tempo de enchimento capilar 4s. Exames complementares: eletrocardiograma taquicardia sinusal; troponina T ultrassensível 28 ng/L (VR < 14ng/L); creatinina sérica 2,1 mg/dL (VR: 0,5 a 0,9 mg/dL). Angiotomografia de tórax mostrou falha de enchimento em tronco de artéria pulmonar direita.
Pressão normalizada com noradrenalina não transforma embolia de alto risco em caso estável.
Choque ou vasopressor é o critério que fecha indicação de reperfusão, não o tamanho isolado do trombo.
Heparina anticoagula; alteplase reperfunde. No alto risco, reperfusão é a prioridade.
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Contexto
A angiotomografia confirma embolia pulmonar no tronco da artéria pulmonar direita. A paciente apresentou hipotensão, sonolência e necessidade de noradrenalina, o que define embolia pulmonar de alto risco por instabilidade hemodinâmica, mesmo que a pressão tenha melhorado temporariamente sob vasopressor. Troponina elevada sugere sobrecarga e lesão do ventrículo direito, e a creatinina aumentada reforça hipoperfusão orgânica.
Na embolia pulmonar de alto risco, a trombólise sistêmica com alteplase é a estratégia de reperfusão de primeira linha quando não há contraindicação maior. O esquema clássico é 100 mg por via intravenosa em duas horas. Se a trombólise for contraindicada ou falhar, consideram-se embolectomia cirúrgica ou intervenção por cateter, conforme disponibilidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ácido acetilsalicílico e clopidogrel inibem plaquetas e são usados principalmente em doença arterial, como síndrome coronariana. Não tratam adequadamente o trombo venoso responsável pela embolia pulmonar.
B) Incorreta. Enoxaparina é anticoagulante, mas não promove reperfusão suficientemente rápida em uma paciente que já apresentou choque. A disfunção renal também exige cautela com sua depuração.
C) Incorreta. Heparina não fracionada é útil pela rápida titulação, especialmente em instabilidade, insuficiência renal e proximidade de procedimentos. Contudo, anticoagulação isolada não substitui a reperfusão urgente na embolia pulmonar de alto risco.
D) Correta (gabarito). A necessidade de noradrenalina caracteriza instabilidade hemodinâmica e indica trombólise sistêmica imediata com alteplase, após checagem de contraindicações hemorrágicas.