Homem, 64 anos, aposentado, portador de diabetes mellitus, diagnosticada há 6 anos, e hipertensão arterial, diagnosticada recentemente. Faz uso de metformina 850 mg 3 vezes ao dia e losartana 50 mg/dia em dose única. É tabagista (30 maços/ano). Nega etilismo ou outras comorbidades. Pratica caminhadas de 30 minutos 3 vezes na semana. Traz os seguintes exames para avaliação:
DM2 com albuminúria pede proteção cardiorrenal, não apenas queda da HbA1c.
Albuminúria A2 vai de 30 a 300 mg por dia e favorece bloqueio do sistema renina-angiotensina em dose máxima tolerada.
Triglicerídeos moderadamente elevados não retiram da estatina o papel central na redução de risco.
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Contexto
O paciente tem diabetes tipo 2 fora da meta individual, hipertensão não controlada, albuminúria de 55 mg em 24 horas, dislipidemia aterogênica e tabagismo. A albuminúria está na faixa A2, de 30 a 300 mg por dia, e deve ser confirmada pela persistência em amostras subsequentes, mas já sinaliza alto risco renal e cardiovascular. O tratamento precisa reduzir eventos, não apenas baixar glicemia.
Os Standards of Care da American Diabetes Association de 2026 e a diretriz KDIGO de 2024 recomendam inibidor de SGLT2 para proteção renal e cardiovascular em diabetes com doença renal ou albuminúria, desde que a função renal permita o uso. A losartana deve ser titulada para 100 mg ao dia se tolerada, com controle de creatinina e potássio após o ajuste. Aos 64 anos, com diabetes, hipertensão, tabagismo e perfil lipídico desfavorável, atorvastatina 40 mg oferece redução de LDL compatível com estatina de alta intensidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Glicazida pode reduzir HbA1c, mas não oferece a mesma proteção cardiorrenal do inibidor de SGLT2. Hidroclorotiazida 50 mg aumenta efeitos metabólicos e eletrolíticos, e atorvastatina 10 mg é intensidade insuficiente para o risco apresentado.
B) Incorreta. Insulina basal é opção quando há hiperglicemia importante, sintomas catabólicos ou falha de outras estratégias, condições não descritas. Ciprofibrato pode ser considerado em hipertrigliceridemia selecionada, mas triglicerídeos de 235 mg por dL não justificam substituir a estatina, que é a base da prevenção cardiovascular.
C) Correta (gabarito). Dapagliflozina acrescenta proteção renal e cardiovascular, a losartana em dose plena reduz pressão e albuminúria, e atorvastatina 40 mg trata o risco aterosclerótico elevado. É o único conjunto que aborda os três eixos prioritários.
D) Incorreta. Glibenclamida tem maior risco de hipoglicemia, especialmente com envelhecimento ou perda de função renal, e não oferece benefício cardiorrenal. Sinvastatina 20 mg é de intensidade moderada e aquém do necessário para este perfil.