João, 68 anos, apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica estágio 3a. Após o último internamento, por piora da insuficiência cardíaca, recebeu alta hospitalar com ajustes terapêuticos e orientação para monitoramento clínico frequente nas primeiras semanas após a alta. A equipe hospitalar realizou contato com a Atenção Primária à Saúde (APS) do território comunicando a alta, mas não o encaminhou para seguimento ambulatorial especializado.
Alta hospitalar não transfere o paciente para um vazio assistencial: a APS assume cedo e coordena a rede.
Conciliação medicamentosa e controle de creatinina e potássio são centrais após ajuste de tratamento da insuficiência cardíaca.
Encaminhar ao especialista não significa entregar a coordenação do caso.
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Contexto
A transição após internação por insuficiência cardíaca é um período de alto risco para descompensação, eventos adversos por medicamentos e nova internação. A Atenção Primária à Saúde deve exercer coordenação do cuidado e responsabilidade longitudinal, recebendo as informações hospitalares, conciliando medicamentos e organizando acompanhamento precoce, sem esperar encaminhamento especializado para começar.
A primeira revisão deve verificar peso, congestão, pressão, frequência cardíaca, sintomas, adesão, alimentação, acesso aos medicamentos e sinais de alarme. Como há doença renal crônica e diabetes, creatinina, potássio e função renal precisam ser acompanhados após ajustes de bloqueadores do sistema renina-angiotensina, antagonistas da aldosterona, diuréticos ou inibidores de SGLT2. Especialistas, cardiologia, nefrologia, nutrição, enfermagem, farmácia e atenção domiciliar são acionados conforme necessidade, mas permanecem articulados pela APS.
Encaminhar pode ser necessário por instabilidade, dúvida diagnóstica, refratariedade ou terapias avançadas. Isso não transforma a APS em mera executora de prescrições externas nem suspende seu seguimento até que o especialista estabilize o paciente.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Revisar o plano hospitalar, conciliá-lo com a realidade do paciente e estruturar seguimento na APS, articulando outros pontos conforme evolução, garante continuidade, segurança e coordenação da rede.
B) Incorreta. Consulta especializada prioritária pode ser indicada, mas não deve ser a resposta automática nem colocar a APS como simples apoio operacional. A coordenação e a decisão compartilhada continuam no território.
C) Incorreta. Transferir o início do acompanhamento ao ambulatório de especialidades cria uma lacuna justamente nas primeiras semanas de maior risco. A APS não deve esperar estabilização para assumir longitudinalidade.
D) Incorreta. Visita domiciliar pode ser útil se houver barreira de acesso ou fragilidade, mas não substitui um plano longitudinal. Programar retorno à APS apenas depois da estabilização abandona sua função coordenadora.