Recém-nascido, sexo masculino, nascido de parto vaginal a termo, com Apgar 8/9, pesando 2.860 g. Completou 30 horas de vida em aleitamento materno exclusivo, sem eliminação de mecônio. Há cerca de 6 horas, iniciou vômitos em jato, de coloração verde escura associados à distensão abdominal progressiva, irritabilidade intensa intercalada com prostração, e piora na aceitação das mamadas. Nas últimas 2 horas, evoluiu com desconforto respiratório e gemência.
Exame físico: hipoativo, alternando irritabilidade com prostração e gemência, cianose perioral e extremidades frias. Temperatura 36,1 oC; FC 188 bpm; FR 72 irpm; Tiragem subcostal e intercostal. Oximetria de pulso 89% em ar ambiente. Enchimento capilar 4 a 5 segundos. Fontanela normotensa. Abdome distendido, tenso, doloroso, com defesa involuntária; ruídos hidroaéreos diminuídos; sem massas palpáveis. Ao estímulo retal, ampola vazia, com eliminação de pequena quantidade de fezes fétidas e explosivas.
A pegadinha é marcar volvo apenas pelo vômito bilioso e ignorar o sinal do jato.
Atraso do mecônio, ampola vazia e fezes explosivas apontam para Hirschsprung.
Enterocolite de Hirschsprung é emergência: volume, antibiótico, irrigação retal e cirurgia pediátrica.
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Contexto
A doença de Hirschsprung, também chamada megacólon congênito, decorre da falha de migração das células da crista neural, produzindo aganglionose do intestino distal. O segmento agangliônico permanece contraído, enquanto o intestino proximal se dilata. Atraso na eliminação do mecônio, distensão abdominal, vômitos biliosos e ampola retal vazia são achados clássicos.
A eliminação explosiva de fezes fétidas após estímulo retal, chamada sinal do jato, reforça a obstrução distal por Hirschsprung. Neste caso, hipotermia, taquicardia, hipoperfusão, prostração, distensão tensa e defesa indicam enterocolite associada à doença de Hirschsprung, complicação grave que pode evoluir com sepse, perfuração e choque.
O manejo imediato inclui jejum, descompressão, ressuscitação volêmica, antibióticos de amplo espectro com cobertura entérica e anaeróbia, irrigações retais seriadas por equipe experiente e avaliação cirúrgica urgente. A confirmação da doença de base é feita por biópsia retal demonstrando ausência de células ganglionares.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Íleo meconial associa-se a mecônio espesso, microcólon e fibrose cística. Não explica tão bem a ampola vazia com eliminação explosiva após estímulo retal.
B) Incorreta. Má rotação com volvo é diagnóstico urgente em qualquer recém-nascido com vômito bilioso, mas o atraso do mecônio e o sinal do jato direcionam para Hirschsprung complicado por enterocolite.
C) Correta (gabarito). O megacólon congênito explica a obstrução funcional distal e a enterocolite grave com choque e eliminação explosiva de fezes.
D) Incorreta. Síndrome do tampão meconial costuma ser transitória e melhorar após eliminação do tampão, sem aganglionose ou enterocolite grave típica.