Há dois dias, homem de 25 anos apresenta dispneia aos grandes esforços, com piora no último dia, associada à diminuição de volume urinário e edema de membros inferiores. Há 14 dias, apresenta lesões crostosas e pustulosas em membros inferiores. Ao exame físico: FR = 32 irpm; FC = 120 bpm; temperatura = 37,5°C; PA = 160 x 100 mmHg; estertores crepitantes em bases, com tiragem intercostal, dor à palpação abdominal, fígado a 5 cm do rebordo costal direito, de consistência aumentada e edema de membros inferiores ++/4.
Pegadinha central: após piodermite, ASLO pode falhar; anti-DNase B é marcador sorológico mais útil de infecção estreptocócica prévia.
Edema, hipertensão, oligúria e hematúria definem o raciocínio de síndrome nefrítica.
C3 baixo com recuperação em 6 a 8 semanas favorece glomerulonefrite pós-estreptocócica; complemento persistentemente baixo exige ampliar o diferencial.
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Contexto
O paciente apresenta a tríade da síndrome nefrítica aguda: edema, hipertensão e oligúria, com sinais de sobrecarga volêmica pulmonar e sistêmica. O antecedente de lesões pustulosas e crostosas em membros inferiores duas semanas antes sugere piodermite estreptocócica como evento desencadeante. Esse intervalo é compatível com glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica, que costuma surgir cerca de 1 a 3 semanas após faringite e aproximadamente 2 a 6 semanas após infecção cutânea, com alguma sobreposição entre séries.
O EAS deve demonstrar hematúria, frequentemente com dismorfismo eritrocitário e cilindros hemáticos, além de proteinúria geralmente subnefrótica. Há consumo transitório do complemento pela via alternativa, sobretudo com C3 reduzido, que tipicamente retorna ao normal em cerca de 6 a 8 semanas. O CH50 também pode estar reduzido por consumo do complemento, embora a dosagem de C3 seja mais diretamente utilizada na avaliação atual.
Para documentar infecção estreptocócica precedente, ASLO pode ajudar após faringite, mas é menos sensível após piodermite. Nessa situação, anti-DNase B costuma ter maior utilidade. Portanto, entre as alternativas, EAS associado à avaliação do complemento é a melhor combinação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Miocardite poderia causar insuficiência cardíaca e congestão, mas não explica bem a associação de oligúria, hipertensão, edema e infecção cutânea estreptocócica prévia. O conjunto aponta primeiro para retenção hidrossalina de origem glomerular.
B) Incorreta. O diagnóstico proposto é adequado, mas os exames não. ASLO pode permanecer pouco elevado após impetigo ou piodermite, e pesquisa de crioaglutininas não é exame confirmatório de glomerulonefrite pós-estreptocócica.
C) Incorreta. Ressonância cardíaca é exame importante para miocardite, mas a hipótese de base está desalinhada com o padrão nefrítico e a relação temporal com infecção cutânea.
D) Correta (gabarito). O EAS demonstra a lesão glomerular e o CH50 pode evidenciar consumo do sistema complemento. Na prática atual, a dosagem de C3 é particularmente útil e espera-se normalização em semanas; persistência de hipocomplementemia deve levantar diagnósticos alternativos.