Mulher de 30 anos, branca, apresenta história de doença há alguns meses. Há sete meses, apresenta dor e edema nas articulações das mãos, principalmente nas interfalangeanas proximais e distais com algum grau de simetria. Nos últimos dois meses, vem notando, também, deformidades nas mesmas articulações. Tem alterações de pele há vários anos, com lesões eritemato-descamativas em cotovelos e joelhos, além de envolvimento periungueal em mãos, e unhas com irregularidades apresentando depressões puntiformes.
Pegadinha central: interfalangeana distal mais pitting ungueal é assinatura de artrite psoriásica, não de artrite reumatoide.
Na EULAR 2023, artrite periférica costuma receber csDMARD rapidamente, com metotrexato preferido; bDMARD entra se o alvo não for alcançado.
Questões antigas podem colocar anti-TNF diretamente diante de doença deformante; reconheça a referência temporal sem trocar o gabarito oficial.
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Contexto
O diagnóstico é artrite psoriásica. Três pistas têm alto poder discriminativo: psoríase em superfícies extensoras, pitting ungueal e artrite envolvendo interfalangeanas distais. A artrite reumatoide clássica tende a poupar as interfalangeanas distais, enquanto o envolvimento ungueal se associa fortemente à artrite psoriásica pela proximidade anatômica entre aparelho ungueal e entese do tendão extensor.
A prova escolheu anti-TNF devido à evolução deformante em poucos meses, interpretada como doença agressiva. Esse é o gabarito histórico e deve ser mantido. Entretanto, existe uma divergência com a sequência terapêutica contemporânea: as recomendações EULAR para artrite psoriásica, atualização de 2023 publicada em 2024, orientam início rápido de csDMARD na artrite periférica, com metotrexato como opção preferencial, sobretudo quando há pele relevante. Se o alvo não for atingido, deve-se iniciar bDMARD, sem preferência universal por um único mecanismo; a escolha considera domínios predominantes, comorbidades e pele.
Assim, em uma questão atual sem tratamento prévio, metotrexato teria papel mais precoce do que sugere este gabarito. A alternativa A deve ser entendida dentro da referência temporal da prova e da intenção de valorizar a rápida progressão deformante.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O diagnóstico de artrite psoriásica é inequívoco pelo pitting ungueal, psoríase e acometimento de interfalangeanas distais. A banca escolheu anti-TNF pela doença deformante e agressiva. Em recomendações atuais, um biológico é geralmente introduzido após falha em atingir o alvo com csDMARD na artrite periférica, salvo particularidades clínicas.
B) Incorreta. O tratamento biológico pode ser usado em artrite reumatoide, mas o diagnóstico está errado. Envolvimento de interfalangeanas distais e alterações ungueais psoriásicas afastam o padrão clássico de artrite reumatoide.
C) Incorreta. Pela diretriz atual, metotrexato é uma opção importante e frequentemente precoce na artrite psoriásica periférica. Contudo, não é o gabarito fixado pela prova, que valorizou a presença de deformidades rápidas como indicação de escalada para anti-TNF.
D) Incorreta. Metotrexato é fármaco central na artrite reumatoide, mas a doença descrita não é artrite reumatoide. O fenótipo cutâneo, ungueal e articular aponta para artrite psoriásica.