Mulher de 65 anos, em bom estado geral e história de lombalgia ocasional, realiza densitometria óssea que demonstra T-score (-) 3 no fêmur. Os exames de sangue mostram: hemoglobina = 13 g/dl; leucócitos = 8.000/mm3; plaquetas = 250.000/mm3; glicemia = 87 mg/dl; creatinina = 1,1 mg/dl; proteína total = 7,0 g/dl; albumina = 4,5 g/dl; cálcio = 12,5 mg/dl; fósforo = 2 mg/dl; fosfatase alcalina = 800 U/L; sódio = 140 mEq/L; potássio = 4,0 mEq/L; cloro = 112 mEq/L; pH = 7,35 e bicarbonato = 18 mEq/L.
Pegadinha central: T-score baixo não permite parar em osteoporose quando cálcio e fósforo estão alterados.
Hipercalcemia mais fósforo baixo deve levar à dosagem de PTH.
No hiperparatireoidismo primário, T-score de -2,5 ou menor já é critério de indicação cirúrgica nas recomendações do Fifth International Workshop de 2022.
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Contexto
O perfil bioquímico aponta para hiperparatireoidismo primário: cálcio de 12,5 mg/dL, fósforo de 2 mg/dL, fosfatase alcalina muito elevada e importante perda de massa óssea. O excesso de PTH aumenta a reabsorção tubular de cálcio, reduz a reabsorção proximal de fósforo e aumenta o remodelamento ósseo. O resultado clássico é hipercalcemia, hipofosfatemia e perda mineral óssea.
O exame que fecha a investigação é a dosagem de PTH intacto. Em uma hipercalcemia verdadeira, qualquer PTH elevado ou inadequadamente normal é anormal, pois fisiologicamente deveria estar suprimido. O Fifth International Workshop on Primary Hyperparathyroidism de 2022 recomenda, na avaliação inicial, cálcio, fósforo, PTH, 25-hidroxivitamina D, função renal, densitometria em três sítios e investigação renal conforme indicação.
Além do diagnóstico, a questão contém um dado terapêutico de alto rendimento. T-score de -2,5 ou menor em qualquer sítio relevante já constitui critério para paratireoidectomia em hiperparatireoidismo primário. Esta paciente tem T-score de -3 no fêmur. Cálcio sérico persistentemente mais de 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade é outro critério cirúrgico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Doença de Paget pode elevar intensamente a fosfatase alcalina, mas o cálcio e o fósforo costumam permanecer normais na ausência de complicações. O padrão de hipercalcemia com fósforo baixo exige pensar em ação de PTH.
B) Incorreta. Metástases ósseas podem produzir dor, alterações radiológicas e hipercalcemia, mas não explicam tão elegantemente a hipofosfatemia associada à osteoporose. O perfil é típico de efeito fosfatúrico do PTH.
C) Correta (gabarito). Hiperparatireoidismo primário unifica hipercalcemia, hipofosfatemia, fosfatase alcalina elevada e perda óssea. A confirmação bioquímica exige PTH elevado ou inadequadamente não suprimido diante da hipercalcemia.
D) Incorreta. Osteoporose pós-menopausa explica o T-score de -3, mas não causa hipercalcemia de 12,5 mg/dL nem hipofosfatemia. A alteração densitométrica é consequência ou manifestação associada ao distúrbio do PTH, não o diagnóstico completo.