Menina de 9 anos, com diagnóstico de leucemia, apresenta quadro de febre (39°C) de início há duas horas. O último ciclo de quimioterapia (citarabina) ocorreu há 10 dias. Ao exame físico, ela está em regular estado geral, pálida, hidratada e com lesões ulcerativas dolorosas na boca, que sangram e a impedem de comer, sem demais alterações. O hemograma evidenciou leucócitos = 1.500 (10% neutrófilos); hemoglobina = 7g/dl e plaquetas = 22.000.
Pegadinha central: calcule o ANC. Aqui é 150/mm3, portanto neutropenia profunda.
Febre mais neutropenia profunda após quimioterapia exige antibiótico antipseudomonas intravenoso imediatamente.
Mucosite aumenta risco de bacteremia por viridans, mas não é causada por ele.
Diretriz pediátrica de 2023: vancomicina empírica não é automática; reserve-a para instabilidade, resistência suspeita ou indicação microbiológica e epidemiológica.
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Contexto
A contagem absoluta de neutrófilos é calculada multiplicando leucócitos pela fração de neutrófilos. Nesta paciente: 1.500 x 10% = 150 neutrófilos/mm3, caracterizando neutropenia profunda. Febre de 39°C após quimioterapia nesse contexto configura neutropenia febril de alto risco e exige antibioticoterapia intravenosa empírica imediata com cobertura antipseudomonas.
Mucosite intensa após citarabina rompe a barreira mucosa e aumenta risco de bacteremia por estreptococos do grupo viridans. Esses microrganismos são relevantes em neutropênicos com mucosite e podem produzir sepse grave. Entretanto, a própria lesão ulcerativa oral é principalmente mucosite induzida pela quimioterapia, e não uma infecção causada pelo Streptococcus viridans.
Há divergência importante entre o gabarito histórico e a recomendação atual. A International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline de 2023 recomenda, para neutropenia febril pediátrica de alto risco, monoterapia com betalactâmico antipseudomonas, cefalosporina de quarta geração ou carbapenêmico. Glicopeptídeo como vancomicina deve ser reservado para instabilidade clínica, suspeita de patógeno resistente ou epidemiologia local que justifique essa cobertura. Mucosite isolada em paciente estável não obriga vancomicina quando se usa cefepima.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Esta alternativa se aproxima mais da recomendação empírica contemporânea, pois cefepima em monoterapia é apropriada para muitos pacientes estáveis de alto risco. Contudo, não é o gabarito oficial desta prova, que adotou a associação com vancomicina diante da mucosite grave.
B) Incorreta. Staphylococcus epidermidis é mais associado a bacteremia relacionada a cateter e outros dispositivos. Vancomicina isolada é inadequada porque não cobre os bacilos Gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa, que determinam grande parte da mortalidade precoce na neutropenia febril.
C) Correta (gabarito). A prova associa mucosite grave ao risco de bacteremia por estreptococos do grupo viridans e escolhe cefepima mais vancomicina. O gabarito deve ser mantido, mas a diretriz pediátrica de 2023 não recomenda adicionar vancomicina rotineiramente em paciente estável apenas pela presença de mucosite.
D) Incorreta. O esquema é amplo, mas o agente associado à translocação pela mucosa oral lesionada é o grupo viridans, não S. epidermidis.