Homem de 46 anos procurou atendimento médico com história de contato sexual sem proteção há cinco dias. Apresenta queixa de ardência e secreção uretral mucoide e levemente amarelada. Ao exame físico, havia linfadenopatia ou ulceração genital. Foi realizado bacterioscopia da secreção uretral que revelou 10 a 15 leucócitos por campo e diplococos Gram-negativos extra e intracelulares. A cultura para Chlamydia trachomatis era negativa.
Pegadinha central: diplococo Gram-negativo intracelular fecha gonococo, mas a dose oferecida de ceftriaxona pode denunciar uma questão desatualizada.
Para a prova atual, memorize ceftriaxona 500 mg IM em dose única como dose de referência para gonorreia não complicada em adultos com menos de 150 kg.
Depois de infecção gonocócica, manejo de parcerias sexuais, testagem para outras IST e orientação para evitar relações até tratamento adequado fazem parte da conduta.
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Contexto
O quadro é de uretrite gonocócica: corrimento uretral associado a reação inflamatória e visualização de diplococos Gram-negativos intracelulares em secreção uretral é altamente sugestivo de Neisseria gonorrhoeae. O ponto que discrimina a questão é a dose da ceftriaxona. O PCDT para IST do Ministério da Saúde de 2022 recomenda, para infecção gonocócica não complicada, ceftriaxona 500 mg IM em dose única associada a azitromicina 1 g VO em dose única. O CDC, nas STI Treatment Guidelines de 2021 ainda vigentes, recomenda ceftriaxona 500 mg IM em dose única para pessoas com menos de 150 kg e acrescenta tratamento para clamídia apenas quando ela não foi excluída.
Nenhuma alternativa oferece ceftriaxona 500 mg. Isso explica a anulação oficial. O esquema com ceftriaxona 250 mg mais azitromicina 1 g foi uma recomendação histórica do CDC, mas deixou de ser o regime atual. Além disso, quinolonas não devem ser usadas empiricamente para gonorreia devido à resistência, salvo situações específicas guiadas por demonstração de suscetibilidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Azitromicina isolada não é tratamento adequado da gonorreia. A resistência do gonococo e a necessidade de uma cefalosporina eficaz impedem que 1 g de azitromicina em monoterapia seja considerado esquema apropriado.
B) Incorreta. Ceftriaxona é o fármaco central, mas 250 mg é dose inferior à recomendação atual de 500 mg para gonorreia não complicada. Esse esquema existiu em referências anteriores, o que constitui a principal pegadinha temporal da questão.
C) Incorreta. A combinação ceftriaxona 250 mg mais azitromicina 1 g corresponde a um esquema histórico de dupla terapia. Atualmente, a dose de ceftriaxona é 500 mg. Como a questão foi oficialmente anulada, não se deve transformar esta alternativa em gabarito retrospectivamente.
D) Incorreta. Ciprofloxacino não é opção empírica segura para gonorreia devido à resistência disseminada, e a dose descrita de 1.000 mg também não corresponde ao esquema clássico baseado em suscetibilidade. A associação com azitromicina não corrige esse problema.