Idoso de 80 anos, internado em instituição de longa permanência há quatro dias, evolui com febre de 39°C, dor pleurítica e tosse produtiva com secreção amarelada. Nega tabagismo. Fez uso de amoxicilina por dois dias, sem apresentar nenhuma melhora. Foi colhida Gram, cujo resultado foi negativo; duas hemoculturas revelaram crescimento de cocos Gram-positivos em cacho de uva. O Raio-X de tórax mostrou um infiltrado no lobo pulmonar inferior direito, com pneumatocele.
Pegadinha central: a banca pode cobrar simultaneamente o agente e o mecanismo; oxacilina não age na DNA girase.
Pneumatocele, cavitação e bacteremia por cocos Gram-positivos em cachos devem colocar S. aureus no topo do raciocínio.
MRSA: vancomicina ou linezolida; MSSA confirmado: prefira betalactâmico antistafilocócico quando possível.
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Contexto
Hemoculturas com cocos Gram-positivos em cachos apontam para Staphylococcus, e a presença de pneumatocele reforça Staphylococcus aureus como etiologia da pneumonia. Em quadro grave com bacteremia e suscetibilidade ainda desconhecida, é necessário cobrir MRSA até que o antibiograma permita descalonamento.
As diretrizes ATS/IDSA para pneumonia hospitalar recomendam vancomicina ou linezolida quando cobertura para MRSA é necessária. Embora o conceito antigo de pneumonia associada a cuidados de saúde tenha sido abandonado e a simples residência em instituição de longa permanência não determine por si só MRSA, neste caso a própria bacteremia por S. aureus e a gravidade tornam indispensável terapia antiestafilocócica adequada enquanto se aguarda a suscetibilidade.
A vancomicina é um glicopeptídeo que se liga à extremidade D-alanil-D-alanina dos precursores do peptidoglicano, bloqueando etapas da síntese da parede celular. Se o isolado for posteriormente demonstrado como MSSA, um betalactâmico antistafilocócico, como oxacilina ou cefazolina, costuma ser preferido.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Vancomicina oferece cobertura para MRSA e atua sobre a síntese da parede celular. É a única alternativa que combina um fármaco plausível para o cenário grave com o mecanismo correto.
B) Incorreta. Azitromicina inibe síntese proteica ao ligar-se à subunidade 50S, portanto o mecanismo está correto, mas o espectro não é apropriado para pneumonia bacterêmica por S. aureus, sobretudo se houver possibilidade de MRSA.
C) Incorreta. Oxacilina é excelente opção para MSSA confirmado, mas não inibe DNA girase. Como betalactâmico, liga-se às proteínas ligadoras de penicilina e inibe síntese da parede celular. Além disso, antes da suscetibilidade, não cobre MRSA.
D) Incorreta. Sulfametoxazol-trimetoprima bloqueia sequencialmente a síntese de folato, mas não é a opção inicial preferida para pneumonia grave com bacteremia estafilocócica.