Lactente de três meses foi levado para consulta médica de puericultura pela mãe e pela avó. Ambas referiram que a criança tem choro intenso desde que nasceu, está em aleitamento materno exclusivo e seu crescimento e desenvolvimento são normais até o momento. A mãe queixou-se de estar muito cansada e a avó comentou que o pai tem sido bastante agressivo com a mãe (às vezes a empurrando), especialmente após o nascimento do bebê. Ao exame, o lactente está em bom estado geral, ativo e reativo, eupneico, sem alterações à auscultura ou à palpação abdominal. Entretanto, notam-se dois hematomas em região do dorso. A radiografia de tórax revelou um calo ósseo em uma costela à direita e uma pequena fratura em outra à esquerda.
Pegadinha central: hematoma em área protegida mais fraturas costais em lactente é violência física até que uma explicação alternativa consistente seja demonstrada.
Menor de 2 anos com suspeita de abuso: inventário ósseo é exame central e pode ser repetido em 2 a 3 semanas para revelar fraturas em consolidação.
Hemorragia retiniana extensa e multilaminar reforça trauma craniano abusivo, mas o exame oftalmológico não substitui neuroimagem e avaliação global.
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Contexto
Hematomas no dorso de um lactente de 3 meses e fraturas costais em diferentes fases de consolidação são achados altamente suspeitos de violência física. Fraturas de costelas, especialmente posteriores, têm alta especificidade para trauma não acidental quando não existe explicação médica ou traumática plausível. A investigação deve buscar lesões ocultas, proteger a criança e envolver equipe especializada em maus-tratos.
O relatório técnico da American Academy of Pediatrics de 2024 sobre trauma craniano abusivo recomenda inventário ósseo em crianças menores de 2 anos com suspeita de abuso e baixo limiar para neuroimagem em lactentes. Hemorragias retinianas extensas, multilaminares e periféricas são achados fortemente associados a trauma craniano abusivo, e o exame oftalmológico especializado tem papel importante quando há suspeita de lesão craniana.
Existe uma atualização relevante em relação ao gabarito histórico: a AAP 2024 ressalta que o exame retiniano dedicado não é necessário de rotina quando não há neuroimagem anormal nem outra evidência de trauma craniano. Assim, entre as alternativas oferecidas, fundo de olho é a opção ligada à investigação de trauma craniano abusivo, mas na prática atual a avaliação global inclui primeiro inventário ósseo, neuroimagem quando indicada e medidas de proteção.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O fundo de olho pesquisa hemorragias retinianas, achado clássico do trauma craniano abusivo. O gabarito deve ser mantido, embora recomendações atuais reservem a avaliação retiniana especializada sobretudo para situações com suspeita ou evidência de trauma craniano.
B) Incorreta. Cintilografia óssea não substitui o inventário ósseo radiográfico padronizado. Em menores de 2 anos, o skeletal survey é a ferramenta recomendada para pesquisar fraturas ocultas.
C) Incorreta. Tomografia de tórax não é exame de rastreamento de rotina para maus-tratos e aumenta exposição à radiação. As fraturas costais são melhor avaliadas dentro do inventário ósseo e por exames direcionados quando necessários.
D) Incorreta. Fosfatase alcalina pode integrar investigação de doença metabólica óssea quando houver suspeita clínica, mas não é a conduta fundamental diante de múltiplas lesões traumáticas suspeitas.