Homem de 35 anos tem história pregressa de uso de drogas e vida sexual com muitas parceiras. Há três anos tem doença relacionada ao HIV, fazendo uso regular de TARV. Os exames de sangue realizados há 30 dias revelaram CD4 de 120/mm3 e carga viral com 50.000 cópias/mm3 e a sorologia mostrava IgG positivo e IgM negativo para toxoplasmose. Iniciou quadro de febre e cefaleia há 24 horas, evoluindo com diminuição da força no dimídio direito e alteração do 6o par craniano.
Pegadinha central: VI par é reto lateral, portanto lesão causa perda da abdução e diplopia horizontal.
Em HIV avançado, febre, cefaleia e déficit focal com lesões expansivas cerebrais sugerem neurotoxoplasmose até prova em contrário.
IgG positiva demonstra exposição prévia e sustenta reativação; IgM negativa não afasta neurotoxoplasmose em pessoa imunossuprimida.
Profilaxia primária contra toxoplasmose é classicamente indicada quando há IgG positiva e CD4 abaixo de 100 células/mm3.
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Contexto
Em pessoa vivendo com HIV, a combinação de imunossupressão, sorologia IgG positiva para Toxoplasma gondii, febre, cefaleia e déficit neurológico focal deve levantar imediatamente a hipótese de encefalite por toxoplasma. As diretrizes de infecções oportunistas do NIH, atualizadas em 2025 e revisadas em 2026, descrevem hemiparesia, cefaleia e febre entre as apresentações típicas. A doença geralmente representa reativação de infecção latente.
Na neuroimagem, o padrão clássico é de múltiplas lesões com realce por contraste, frequentemente nos gânglios da base, associadas a edema e efeito de massa. A doença é mais frequente com CD4 abaixo de 100 células/mm3 e especialmente abaixo de 50 células/mm3, mas o valor de 120 células/mm3 não exclui o diagnóstico, sobretudo diante de carga viral detectável e quadro focal compatível.
O segundo eixo da questão é neuroanatomia. O VI par craniano, nervo abducente, inerva o músculo reto lateral. Sua função é abduzir o olho. A paralisia do VI par produz incapacidade de realizar mirada lateral com o olho afetado e diplopia horizontal, geralmente pior ao olhar para o lado da lesão.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Neurotoxoplasmose é o diagnóstico mais provável, mas ptose e incapacidade de mirada medial apontam principalmente para comprometimento do III par craniano, não do VI.
B) Incorreta. Além de descrever sinais mais compatíveis com lesão do III par, criptococose costuma apresentar meningite ou meningoencefalite subaguda com cefaleia e hipertensão intracraniana, sendo menos característica como causa de síndrome focal expansiva desse tipo.
C) Correta (gabarito). A neurotoxoplasmose explica febre, cefaleia e hemiparesia em paciente com HIV e imunossupressão. A lesão do VI par paralisa o reto lateral, causando diplopia e incapacidade de abduzir o olho, isto é, de realizar a mirada lateral.
D) Incorreta. A descrição do déficit do VI par está correta, mas a etiologia mais provável está errada. O padrão focal com hemiparesia e toxoplasmose latente documentada favorece encefalite por toxoplasma.