Paciente de 37 anos deu entrada na emergência queixando-se de dor abdominal em região epigástrica e hipocôndrio direito, associada a náuseas e vômitos. A sintomatologia iniciou-se há 24 horas e foi piorando de forma progressiva. Encontrava-se taquicárdica, afebril e normotensa. O abdome estava doloroso à palpação profunda em andar superior com sinais discretos de irritação peritoneal. Rotina laboratorial evidenciou leucocitose discreta sem desvio, aumento importante da amilase, da lipase e bilirrubina duas vezes o limite normal. Realizou ultrassonografia que demonstrou vesícula biliar de paredes espessadas contendo cálculos, vias biliares pouco dilatadas, além de líquido livre na cavidade abdominal. A avaliação do retroperitônio estava prejudicada devido ao intenso meteorismo intestinal.
Pegadinha central: pancreatite biliar não significa CPRE para todos; procure colangite ou obstrução persistente.
Pancreatite aguda é diagnosticada com dois de três critérios: dor típica, enzimas pancreáticas acima de três vezes o limite e imagem compatível.
Pancreatite biliar leve deve terminar a internação com colecistectomia realizada, se não houver contraindicação.
A tendência atual é hidratação moderada e guiada por resposta, não reposição agressiva indiscriminada.
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Contexto
Dor epigástrica e em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos e elevação importante de amilase e lipase em paciente com cálculos na vesícula definem pancreatite aguda biliar. O diagnóstico de pancreatite aguda exige pelo menos dois de três critérios: dor abdominal característica, lipase ou amilase acima de três vezes o limite superior da normalidade e imagem compatível.
A diretriz do American College of Gastroenterology de 2024 recomenda tratamento inicial com suporte clínico, incluindo reposição volêmica moderada e guiada por resposta, analgesia e alimentação enteral ou oral precoce conforme tolerância. Na pancreatite biliar leve, a colecistectomia deve ser realizada na mesma internação para prevenir recorrência.
Elevação de bilirrubina e discreta dilatação biliar levantam a possibilidade de cálculo no colédoco, mas não tornam a CPRE automaticamente obrigatória. CPRE precoce é indicada quando há colangite ou evidência de obstrução biliar persistente. Em probabilidade intermediária de coledocolitíase, colangiorressonância ou ultrassonografia endoscópica podem confirmar cálculo antes de intervenção endoscópica.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O quadro é de pancreatite biliar sem colangite descrita e sem falência orgânica persistente. Suporte clínico é a base inicial, seguido de colecistectomia laparoscópica na mesma internação quando a pancreatite é leve.
B) Incorreta. Colangiorressonância pode ser útil se houver dúvida sobre coledocolitíase, mas papilotomia endoscópica não deve ser realizada automaticamente. CPRE terapêutica é reservada principalmente para colangite ou obstrução biliar persistente documentada.
C) Incorreta. Drenagem percutânea é empregada em situações específicas, como coleções infectadas ou colecistostomia em paciente com colecistite e risco operatório proibitivo. Não é tratamento padrão de pancreatite biliar leve.
D) Incorreta. Colecistectomia aberta com exploração de via biliar não é a abordagem preferencial sem evidência firme de coledocolitíase que exija exploração cirúrgica. A via laparoscópica é padrão na maioria dos casos.