Mulher de 25 anos apresenta quadro de icterícia iniciada há 60 dias, associado à colúria, sem acolia fecal. Nos últimos seis meses, passou a apresentar amenorreia. Nega uso de qualquer tipo de medicamento. Ao exame físico, apresenta acne, estrias em abdome, fígado a dois dedos do rebordo costal direito, com hepatimetria de 10 cm. Os exames laboratoriais demonstram hematócrito = 40%; leucócitos = 8.000/mm3; TGO = 250 U/L; TGP = 300 U/L; bilirrubina total = 7 mg/dl; bilirrubina direta = 5,6 mg/dl; fosfatase alcalina = 240 U/L; e gama GT = 70 U/L. As sorologias virais mostravam: HBsAg (-), anti-HBsAg (+), ELISA de terceira geração para vírus C negativo e anti-HAV IgM (-) e lgG (+). A dosagem de ceruloplasmina sérica apresentou resultado normal, alfafetoproteína = 10 ng/ml e o anticorpo antimúsculo liso de 1:720. O exame de lâmpada de fenda não mostrou alteração.
Pegadinha central: mulher jovem, hepatite sem causa viral e antimúsculo liso em alto título é combinação clássica para hepatite autoimune.
O diagnóstico não depende só do autoanticorpo; IgG e biópsia com hepatite de interface ajudam a consolidar a hipótese e excluir mimetizadores.
A diretriz EASL 2025 atualizou a estratégia terapêutica, mas corticoide continua sendo pilar da indução e azatioprina permanece opção central de manutenção e combinação.
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Contexto
Trata-se de uma hepatite de padrão predominantemente hepatocelular em mulher jovem, com sorologias para hepatites virais sem evidência de infecção aguda, ceruloplasmina normal e anticorpo antimúsculo liso em título muito alto, 1:720. Esse conjunto torna hepatite autoimune a hipótese principal. A doença costuma associar elevação de aminotransferases e IgG, autoanticorpos como ANA ou antimúsculo liso e histologia de hepatite de interface; nenhum achado isolado é patognomônico, e a biópsia hepática costuma integrar a confirmação diagnóstica.
As EASL Clinical Practice Guidelines de 2025 mantêm a imunossupressão como base do tratamento. A indução utiliza predniso(lo)na, e a terapia poupadora pode ser feita com azatioprina ou, em contextos selecionados, micofenolato. A diretriz atual sugere cautela para iniciar azatioprina imediatamente em pacientes muito ictéricos, podendo-se começar o corticoide e acrescentar azatioprina após melhora, especialmente quando a bilirrubina está elevada. A prova cobra o esquema clássico de corticoide associado à azatioprina, por isso a alternativa B permanece o gabarito.
Ácido ursodesoxicólico tem papel central em doenças colestáticas como colangite biliar primária, mas não substitui a imunossupressão na hepatite autoimune típica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O diagnóstico de hepatite autoimune está correto, porém ácido ursodesoxicólico não é o tratamento de indução da forma típica. Ele pode ter papel em síndromes de sobreposição colestática, cenário não demonstrado no enunciado.
B) Correta (gabarito). Corticoide associado à azatioprina representa o esquema clássico de indução e manutenção da hepatite autoimune. Na prática contemporânea, o momento de introdução da azatioprina pode ser individualizado conforme gravidade, bilirrubina e tolerância.
C) Incorreta. Não há história de consumo de álcool, o perfil de transaminases não mostra a relação clássica AST maior que ALT típica da hepatite alcoólica e há autoanticorpo fortemente sugestivo de autoimunidade. Pentoxifilina não é tratamento atual de rotina para hepatite alcoólica.
D) Incorreta. Corticoide pode ser utilizado em hepatite alcoólica grave cuidadosamente selecionada, mas o diagnóstico de base está errado. O caso favorece hepatite autoimune.