Aposentado de 58 anos é pai de dois filhos e está viúvo há três anos. Ele tem câncer de próstata e, há cinco anos, realizou orquiectomia. Após recente episódio de dor óssea e retenção urinária, foi internado, recebendo alta hospitalar porque, segundo sua irmã, não havia mais nada a ser feito já que seu quadro clínico foi considerado avançado, progressivo e sem perspectiva de tratamento curativo. Durante uma visita domiciliar, a equipe de saúde realizou orientações quanto ao uso da sonda vesical, prescreveu paracetamol 500 mg, codeína 30 mg, metroclopramida e óleo mineral. Na entrevista com o médico, o paciente manifestou dúvidas sobre como lidar com a situação, referindo dor intensa, vômitos, náuseas, constipação e dificuldade para dormir.
Pegadinha central: dor oncológica intensa apesar de codeína pede opioide forte, não apenas troca do analgésico simples.
Cuidados paliativos significam muito a fazer: controlar dor, náusea, constipação, sono, sofrimento emocional e necessidades familiares.
Morfina deve ser titulada individualmente, com doses de resgate e prevenção de constipação.
Metástase óssea pode receber tratamento adjuvante específico, inclusive radioterapia paliativa.
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Contexto
O paciente tem câncer de próstata avançado, dor óssea intensa e controle inadequado com paracetamol e codeína. O objetivo dos cuidados paliativos não é declarar que não há mais nada a fazer, mas tratar ativamente sofrimento físico, psicológico, social e espiritual. Dor deve ser quantificada de forma sistemática e reavaliada após cada ajuste terapêutico.
A diretriz da OMS para dor oncológica em adultos e adolescentes recomenda opioides potentes para dor moderada a intensa. Quando codeína não oferece analgesia adequada, a progressão para morfina é apropriada. Analgésicos não opioides, como paracetamol, podem ser mantidos se houver benefício e ausência de contraindicação, compondo analgesia multimodal.
A alternativa propõe morfina 10 mg, dose compatível com esquemas orais de liberação imediata usados em titulação em alguns adultos, mas a dose real deve ser individualizada conforme exposição prévia a opioides, intensidade da dor, idade, função renal e efeitos adversos. Também devem ser prescritas doses de resgate e reavaliada frequentemente a resposta. Como ele já apresenta constipação, náuseas e vômitos, o plano deve incluir profilaxia e tratamento ativo dos efeitos adversos, especialmente um regime laxativo adequado.
Dor óssea por metástases pode ainda se beneficiar de medidas específicas, como radioterapia paliativa, bisfosfonatos ou outros agentes antirreabsortivos em cenários selecionados, sem substituir o controle analgésico imediato.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Trocar paracetamol por anti-inflamatório pode adicionar analgesia em dor óssea se não houver contraindicação, mas manter apenas codeína é insuficiente diante de dor intensa não controlada.
B) Incorreta. Dipirona e antidepressivos podem ter papel conforme o tipo de dor, especialmente se houver componente neuropático, mas não substituem opioide forte em dor oncológica intensa.
C) Correta (gabarito). A intensidade deve ser medida com escala de dor, o não opioide pode ser mantido e a codeína deve ser substituída por opioide forte, como morfina, com titulação e reavaliação. É a opção que efetivamente responde à dor intensa persistente.
D) Incorreta. Corticoides podem ser adjuvantes em situações como edema tumoral, compressão nervosa ou dor óssea selecionada, mas não substituem a analgesia de base. Suspender o analgésico pioraria o controle.