Recém-nascida com 6 dias de vida é levada à emergência por apresentar-se amarela há 24 horas. A mãe refere: aleitamento materno exclusivo; história pregressa de parto vaginal a termo; peso de nascimento 3.500 g (AIG), Apgar 8/9, tendo alta hospitalar com 48 horas de vida e peso de alta de 3.300 g; grupo sanguíneo materno A positivo e grupo sanguíneo do recém-nascido O negativo. Ao exame físico, está ativa e reativa, com fontanela anterior normotensa; ictérica 3+/4+ na zona IV de Kramer; acianótica; hidratada; corada; com boa perfusão periférica; FC = 130 bpm; FR = 55 irpm; Tax = 36,9°C e peso = 3.000 g; restante do exame físico normal.
Pegadinha central: icterícia no aleitamento dos primeiros dias com perda ponderal excessiva é melhor chamada de hiperbilirrubinemia por ingestão subótima.
Menor ingestão reduz evacuações e aumenta circulação entero-hepática da bilirrubina.
Perda de cerca de 14% do peso de nascimento aos 6 dias é um sinal de alerta que exige avaliação da alimentação e hidratação.
Icterícia do leite materno ocorre mais tarde em lactente que está mamando e ganhando peso adequadamente.
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Contexto
Esta recém-nascida apresenta icterícia aos 6 dias de vida em aleitamento materno exclusivo e perdeu 500 g desde o nascimento, correspondendo a aproximadamente 14% do peso de nascimento. Essa perda excessiva sugere ingestão insuficiente. A diretriz da American Academy of Pediatrics de 2022 prefere o termo hiperbilirrubinemia por ingestão subótima para a chamada icterícia do aleitamento dos primeiros dias.
Quando a ingestão é insuficiente, há menor trânsito intestinal e menor eliminação fecal de bilirrubina. A beta-glicuronidase intestinal desconjuga a bilirrubina conjugada excretada na bile, permitindo que a bilirrubina não conjugada seja reabsorvida. O resultado é aumento da circulação entero-hepática. Esse mecanismo corresponde à alternativa A.
É importante separar esse quadro da chamada icterícia do leite materno. Esta última ocorre em lactente saudável, com ingestão e ganho ponderal adequados, podendo persistir por semanas. Neste caso, a perda ponderal acentuada aos 6 dias favorece ingestão subótima e exige avaliação da amamentação, hidratação e bilirrubina sérica em relação à idade em horas e aos limiares de tratamento.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A maior desconjugação intestinal da bilirrubina pela beta-glicuronidase favorece sua reabsorção e amplia a circulação entero-hepática. Com baixo aporte e menor eliminação fecal, esse mecanismo torna-se ainda mais relevante.
B) Incorreta. Doença hemolítica aloimune exige anticorpos maternos IgG dirigidos contra antígenos eritrocitários do recém-nascido. A mãe é A positivo e a criança O negativo, combinação que não configura incompatibilidade ABO clássica nem doença anti-D.
C) Incorreta. Ausência completa de atividade da UDP-glicuronosiltransferase 1A1 caracteriza síndrome de Crigler-Najjar tipo I, que causa hiperbilirrubinemia indireta grave e persistente, muito diferente de uma recém-nascida previamente bem.
D) Incorreta. Imaturidade da conjugação hepática participa da icterícia fisiológica neonatal, mas o caso fornece aleitamento exclusivo associado a perda ponderal muito elevada e, pelo gabarito, procura especificamente o aumento da circulação entero-hepática.