Mulher de 30 anos, atópica, vem apresentando episódios de broncoespasmo que se iniciaram há alguns meses. Na investigação das suas causas, chama a atenção a eosinofilia (3.000 eosinófilos/mm3) e a presença de infiltrados intersticiais não confluentes na periferia do parênquima pulmonar, com certa simetria, evidenciados na tomografia computadorizada de alta resolução.
Pegadinha central: asma mais eosinofilia não significa automaticamente aspergilose ou vasculite; infiltrado periférico bilateral aponta para pneumonia eosinofílica crônica.
Eosinófilos periféricos acima de 1.000/mm3 ou eosinofilia intensa no lavado broncoalveolar apoiam fortemente o diagnóstico, após excluir causas secundárias.
ABPA lembra bronquiectasia central e IgE muito elevada; granulomatose eosinofílica com poliangiite exige procurar manifestações extrapulmonares de vasculite.
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Contexto
O conjunto de atopia, broncoespasmo de início recente, eosinofilia periférica de 3.000/mm3 e infiltrados pulmonares periféricos bilaterais é característico de pneumonia eosinofílica, particularmente da forma crônica. A pneumonia eosinofílica crônica ocorre com frequência em mulheres, associa-se a asma ou atopia e costuma ter evolução de semanas a meses.
O ponto que discrimina o diagnóstico é a distribuição radiológica periférica associada à eosinofilia expressiva. Critérios clínicos usados atualmente incluem sintomas respiratórios por pelo menos algumas semanas, opacidades ou vidro fosco pulmonares, eosinofilia no lavado broncoalveolar de aproximadamente 40% ou mais ou eosinofilia periférica de 1.000/mm3 ou mais, além da exclusão de causas secundárias como medicamentos, parasitoses, fungos e vasculites.
Na tomografia, as opacidades da pneumonia eosinofílica crônica tendem a predominar nos dois terços externos do pulmão, muitas vezes bilateralmente. A expressão clássica de imagem como negativo fotográfico do edema pulmonar é sugestiva, mas não aparece em todos os casos.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Eosinofilia importante associada a infiltrados periféricos relativamente simétricos em paciente atópica é um padrão clássico de pneumonia eosinofílica crônica. A localização periférica das opacidades é a pista radiológica de maior rendimento.
B) Incorreta. Aspergilose broncopulmonar alérgica também ocorre em pacientes asmáticos e pode causar eosinofilia, mas o padrão esperado inclui IgE total muito elevada, sensibilização a Aspergillus, impactação mucoide e bronquiectasias predominantemente centrais.
C) Incorreta. Asma atópica explica broncoespasmo e alguma eosinofilia, mas não explica adequadamente infiltrados intersticiais periféricos bilaterais com eosinofilia tão acentuada. A presença de alteração parenquimatosa exige pensar em doença pulmonar eosinofílica além da asma isolada.
D) Incorreta. Granulomatose eosinofílica com poliangiite combina asma e eosinofilia, mas exige contexto de doença sistêmica, como sinusopatia crônica, neuropatia periférica, púrpura, acometimento renal ou outras manifestações de vasculite. O enunciado restringe o quadro ao pulmão e à atopia.