Recém-nascido de 15 dias de vida é levado à emergência devido a quadro febril associado à rejeição alimentar, queda do estado geral e choro inconsolável às trocas de fralda. Ao exame físico, apresenta febre de 39,5°C, eritema e dor à mobilização em região coxofemoral esquerda e em tíbia esquerda. O hemograma revelou leucocitose e desvio para a esquerda, PCR e VHS elevados; a radiografia de membro inferior esquerdo apresentou deslocamento dos planos musculares profundos em metáfises de fêmur e tíbia; hemocultura com crescimento de colônias de CA-MRSA e D-test negativo.
Pegadinha central: D-test positivo contraindica clindamicina por resistência induzível; D-test negativo não.
MRSA invasivo grave em neonato exige terapia intravenosa ativa, e vancomicina é a resposta clássica.
Oxacilina trata MSSA, não MRSA.
Evite sulfametoxazol-trimetoprim em neonatos, especialmente nas primeiras semanas de vida.
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Contexto
O recém-nascido apresenta infecção osteoarticular invasiva, provavelmente osteomielite multifocal com possível artrite séptica, acompanhada de bacteremia por CA-MRSA. Em um neonato de 15 dias com doença sistêmica, bacteremia e comprometimento ósseo ou articular, a terapia inicial deve ser intravenosa e ativa contra MRSA.
A vancomicina permanece uma opção padrão para infecção invasiva grave por MRSA, especialmente em paciente criticamente enfermo ou quando não se pretende depender inicialmente da suscetibilidade à clindamicina. As diretrizes PIDS/IDSA de 2021 para osteomielite hematogênica pediátrica reconhecem vancomicina como escolha inicial comum em doença grave. A aplicação dessas recomendações ao período neonatal exige individualização, porque neonatos constituem população específica e geralmente recebem manejo hospitalar mais conservador.
O D-test pesquisa resistência induzível à clindamicina mediada por genes erm. Quando o isolado é eritromicina-resistente, clindamicina-sensível e o D-test é positivo, existe risco de falha da clindamicina. D-test negativo significa ausência demonstrada dessa resistência induzível e, portanto, não contraindica clindamicina por esse mecanismo. Apesar disso, o contexto neonatal bacterêmico e invasivo torna a vancomicina a resposta esperada da prova.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. D-test negativo não contraindica clindamicina. É o D-test positivo que demonstra resistência induzível e torna o uso da clindamicina inadequado apesar de aparente sensibilidade no antibiograma convencional.
B) Incorreta. Sulfametoxazol-trimetoprim oral não é opção adequada para um recém-nascido de 15 dias com bacteremia e infecção osteoarticular grave. Além da necessidade de terapia intravenosa inicial, sulfonamidas são evitadas no período neonatal pelo risco de deslocamento da bilirrubina da albumina e kernicterus.
C) Incorreta. Oxacilina é excelente para MSSA, mas MRSA é, por definição clínica, resistente aos betalactâmicos antistafilocócicos usuais por alteração da proteína ligadora de penicilina, geralmente mediada por mecA ou mecanismos equivalentes.
D) Correta (gabarito). Vancomicina intravenosa é a opção mais segura entre as alternativas para um neonato com infecção invasiva e bacterêmica por MRSA. A evolução deve incluir controle de foco, avaliação de articulação e osso, repetição de culturas e ajuste posterior segundo suscetibilidade e resposta clínica.