Mulher de 39 anos foi internada em CTI devido a quadro de hemorragia subaracnoide com necessidade de intervenção hemodinâmica e suporte ventilatório invasivo; apresenta episódios intermitentes de taquicardia sinusal e hipertensão arterial, interpretados pelos neurologistas assistentes como disautonomia associada ao quadro neurológico. A tentativa de desmame de prótese ventilatória é fracassada por surgimento de congestão pulmonar. O eletrocardiograma mostra supradesnível do ST em parede anterior e o ecocardiograma revela disfunção sistólica de ventrículo esquerdo, com boa contração basal e aspecto de baloneamento do ápice.
Pegadinha central: supradesnível de ST não exclui Takotsubo, mas também não autoriza deixar de investigar infarto agudo do miocárdio.
Hemorragia subaracnoide é um gatilho clássico de Takotsubo por descarga catecolaminérgica intensa.
Baloneamento apical com segmentos basais hipercinéticos é o padrão clássico, embora existam variantes médio-ventricular, basal e focal.
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Contexto
O quadro é típico de síndrome de Takotsubo, também chamada cardiomiopatia de estresse. O mecanismo central envolve intensa ativação simpática e descarga catecolaminérgica, capazes de produzir atordoamento miocárdico transitório. Hemorragia subaracnoide, acidente vascular cerebral e crises epilépticas são gatilhos neurológicos reconhecidos. O Consenso Internacional de Takotsubo de 2024 mantém os distúrbios neurológicos entre os precipitantes clássicos.
O achado que discrimina o caso é a combinação de supradesnível de ST com baloneamento apical e preservação relativa dos segmentos basais. Na forma apical clássica, a alteração contrátil costuma ultrapassar o território de uma única artéria coronária. Isso explica por que a síndrome pode mimetizar infarto agudo do miocárdio tanto no eletrocardiograma quanto nos biomarcadores.
Há um cuidado importante para a prática: Takotsubo não deve ser presumido apenas pelo ecocardiograma. Em paciente com supradesnível de ST, deve-se inicialmente conduzir o caso como possível síndrome coronariana aguda e excluir obstrução coronária, em geral por angiografia coronária. A recuperação da função ventricular no seguimento reforça o diagnóstico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Miocardite de células gigantes costuma produzir insuficiência cardíaca rapidamente progressiva, arritmias ventriculares e bloqueios de condução. Não é o padrão clássico de baloneamento apical precipitado por hemorragia subaracnoide.
B) Correta (gabarito). O intenso estresse neurológico, a descarga autonômica, o supradesnível de ST e o baloneamento apical com base preservada formam o fenótipo clássico de Takotsubo. A apresentação pode causar congestão pulmonar e insuficiência ventricular aguda.
C) Incorreta. Infarto anterior pode causar supradesnível de ST e acinesia apical, por isso precisa ser excluído. Entretanto, o padrão ecocardiográfico descrito, associado ao gatilho neurológico intenso, favorece Takotsubo. No infarto, espera-se alteração segmentar coerente com o território da artéria coronária culpada.
D) Incorreta. Cardiomiopatia associada à sepse costuma produzir disfunção ventricular global ou biventricular no contexto de infecção sistêmica. O enunciado não descreve sepse e fornece um padrão regional clássico de Takotsubo.