Desde a mais tenra infância, escolar de 11 anos tem diagnóstico de síndrome nefrótica por lesão mínima. Está fazendo uso de ciclosporina, até então com função renal normal. Há dois dias, apresenta dor abdominal periumbilical de intensidade moderada, sem febre ou diarreia. Ao exame, apresenta-se em regular estado geral, sonolento, afebril; FC = 90 bpm; FR = 28 irpm; ausculta respiratória normal; PA = 90 x 60 mmHg; abdome com dor à palpação profunda; sem irritação peritoneal; massas ou visceromegalias. Devido ao seu quadro, ele é internado com suspeita de peritonite bacteriana espontânea, sendo iniciado ceftriaxona. Durante a internação, nota-se oligúria e piora progressiva da função renal. No quinto dia, evolui com confusão mental e crise convulsiva tônico-clônica. A tomografia de crânio apresentou resultado normal. Os exames laboratoriais mostram: Na = 130 mEq/L; K = 6,5 mEq/L; HCO3 = 12 mEq/L; ureia = 160 mg/dl e creatinina = 3,5 mg/dl.
Pegadinha central: não espere uma creatinina específica para dializar; a indicação é clínica.
Encefalopatia urêmica é indicação absoluta de terapia renal substitutiva.
AEIOU: acidose, eletrólitos, intoxicações, overload e uremia.
Hipercalemia grave e acidose refratária podem, isoladamente, também determinar diálise urgente.
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Contexto
O paciente desenvolveu lesão renal aguda progressiva com oligúria, creatinina de 3,5 mg/dL, ureia de 160 mg/dL, potássio de 6,5 mEq/L e bicarbonato de 12 mEq/L. No quinto dia passa a apresentar confusão e convulsão, com tomografia normal. Esse conjunto é compatível com encefalopatia urêmica, manifestação neurológica de retenção de toxinas urêmicas em insuficiência renal grave.
A decisão de iniciar terapia renal substitutiva não depende de um valor isolado de ureia ou creatinina. As indicações clássicas são sintetizadas pelo mnemônico AEIOU: acidose refratária, distúrbio eletrolítico grave, intoxicação dializável, sobrecarga volêmica refratária e uremia sintomática. Encefalopatia urêmica é indicação absoluta de diálise. Neste caso, ainda coexistem hipercalemia importante e acidose metabólica grave, reforçando a urgência.
A ciclosporina pode contribuir para nefrotoxicidade por vasoconstrição arteriolar e lesão renal, e o contexto infeccioso também pode precipitar injúria renal. Independentemente do mecanismo inicial, a complicação neurológica define a necessidade de terapia renal substitutiva imediata.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não há trauma descrito e a tomografia de crânio é normal, tornando hematoma subdural improvável. Drenagem cirúrgica não trata a causa metabólica das manifestações neurológicas.
B) Incorreta. Encefalopatia hipertensiva exige elevação importante da pressão arterial e frequentemente associa cefaleia, alterações visuais e convulsões. O paciente está com PA de 90 x 60 mmHg.
C) Correta (gabarito). Confusão e convulsão no contexto de azotemia importante caracterizam encefalopatia urêmica. Uremia sintomática é indicação de hemodiálise ou outra modalidade de terapia renal substitutiva urgente, ainda mais com K de 6,5 e HCO3 de 12.
D) Incorreta. Meningite pode causar convulsão e alteração mental, mas não explica a progressão paralela de oligúria, azotemia, hipercalemia e acidose. O distúrbio metabólico fornece explicação unificadora.