Alcoolista crônico, 64 anos, após internação em emergência devido à hipoglicemia, vem apresentando perda do equilíbrio, sonolência, tontura, confusão mental, dificuldade de deambulação, com quedas ocasionais, movimentos estranhos nos olhos, perda de memória para fatos recentes e invenção de histórias. Ao exame físico, apresenta emagrecimento importante, ataxia, oftalmoplegia, sinais de polineuropatia, batimentos cardíacos irregulares e sinais de insuficiência cardíaca.
Pegadinha central: não espere a tríade completa para tratar Wernicke; use os critérios de Caine e tenha baixo limiar para tiamina parenteral.
Caine: dois de quatro entre deficiência nutricional, alteração ocular, disfunção cerebelar e alteração mental ou de memória.
Korsakoff lembra amnésia anterógrada e confabulação; beribéri seco lembra neuropatia e o úmido lembra insuficiência cardíaca.
Na hipoglicemia, não atrase glicose; dê tiamina o quanto antes, idealmente antes ou junto do carboidrato.
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Contexto
O paciente reúne manifestações de deficiência grave de tiamina, vitamina B1. Confusão mental, ataxia e oftalmoplegia formam a tríade clássica da encefalopatia de Wernicke. Na prática, a tríade completa está presente apenas em parte dos casos, por isso não se deve esperar que todos os componentes apareçam antes de tratar.
Os critérios de Caine aumentam a sensibilidade diagnóstica em pessoas com uso crônico de álcool: consideram deficiência dietética, alterações oculomotoras, disfunção cerebelar e alteração do estado mental ou memória. A presença de pelo menos dois de quatro critérios sustenta fortemente Wernicke nesse contexto. Este paciente apresenta todos os quatro.
A perda de memória recente e a confabulação indicam progressão para síndrome amnéstica de Korsakoff, frequentemente persistente quando o diagnóstico é tardio. A mesma deficiência explica os sinais periféricos: beribéri seco cursa com polineuropatia, enquanto beribéri úmido produz vasodilatação, taquicardia, cardiomiopatia e insuficiência cardíaca de alto débito.
Wernicke é emergência terapêutica. Diante de forte suspeita, deve-se administrar tiamina parenteral imediatamente, sem esperar confirmação laboratorial. Em paciente hipoglicêmico, glicose salvadora não deve ser retardada; a tiamina deve ser administrada o mais cedo possível, idealmente antes ou concomitantemente à carga de carboidrato.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Abstinência alcoólica costuma produzir tremor, hiperatividade autonômica, ansiedade, agitação, alucinações e, em casos graves, delirium tremens. Não explica de forma integrada oftalmoplegia, ataxia, confabulação, polineuropatia e insuficiência cardíaca.
B) Correta (gabarito). Confusão, ataxia e oftalmoplegia definem o fenótipo de Wernicke; amnésia e confabulação apontam para Korsakoff; polineuropatia e insuficiência cardíaca são manifestações de beribéri. Todos decorrem da deficiência de tiamina.
C) Incorreta. Hematoma subdural pode ocorrer após quedas em pessoas com uso crônico de álcool, mas não explica a associação de oftalmoplegia, confabulação, neuropatia periférica e sinais cardíacos sistêmicos.
D) Incorreta. Doença de Alzheimer causa deterioração cognitiva progressiva, mas não produz quadro subagudo com oftalmoplegia e ataxia em paciente desnutrido nem explica beribéri cardíaco.