Paciente de 25 anos, com estenose mitral devido à febre reumática, dá entrada na emergência com 32 semanas de gestação, queixando-se de dispneia e ortopneia. O exame físico mostra PA = 100 x 60 mmHg, FC = 100 bpm, FR = 26 irpm, afebril; ACV = RCR 2T, sinusal, sopro diastólico 3+/6+. AR = MVUA com estertores bolhosos bibasais. Apresenta abdômen gravídico com AFU = 32 cm, sem metrossístoles e BCF = 132 bpm.
Pegadinha central: lesão estenótica sofre quando o fluxo aumenta.
Gestação aumenta débito cardíaco e pode elevar o gradiente transvalvar em até cerca de 50%.
Na estenose mitral, taquicardia piora a congestão porque reduz o tempo de enchimento diastólico.
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Contexto
A gestação produz aumento progressivo de volume plasmático, frequência cardíaca e débito cardíaco. O débito começa a subir já no primeiro trimestre e pode aumentar aproximadamente 30% a 50% em relação ao basal, com maior exigência hemodinâmica no final da gestação, durante o trabalho de parto e no puerpério imediato.
Na estenose mitral, a área valvar fixa limita a passagem de sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. A Diretriz ESC de 2025 para doença cardiovascular na gestação destaca que lesões estenóticas têm dificuldade de acomodar o aumento fisiológico do débito cardíaco e que o gradiente transvalvar pode aumentar em até cerca de 50% durante a gestação por causa do maior fluxo.
O aumento do fluxo através da valva mitral estreitada eleva a pressão atrial esquerda e, secundariamente, a pressão venosa pulmonar. Taquicardia piora ainda mais o problema ao encurtar a diástole. O resultado pode ser congestão, ortopneia e edema pulmonar, exatamente o quadro apresentado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A gestação não se caracteriza globalmente por redução do retorno venoso. O volume circulante e o retorno ao coração aumentam em grande parte da gravidez, embora possam ocorrer alterações posicionais por compressão da veia cava.
B) Correta (gabarito). O aumento fisiológico do débito cardíaco eleva o fluxo transvalvar e o gradiente através da valva mitral estenosada, aumentando pressão atrial esquerda e favorecendo edema pulmonar.
C) Incorreta. O estado de hipercoagulabilidade da gravidez aumenta risco tromboembólico, mas não é o mecanismo principal da congestão pulmonar aguda descrita.
D) Incorreta. A capacidade residual funcional diminui pela elevação diafragmática, porém essa alteração respiratória não explica o aumento da pressão atrial esquerda causado pela estenose mitral.