Homem de 74 anos, viúvo e aposentado, procurou uma unidade básica de saúde e relatou queixas de poliúria e turvação da visão. Acrescentou que não costuma fazer exames, dietas e que leva uma vida sedentária. Os exames indicaram bom estado geral, IMC = 31, glicemia de jejum = 250 mg/dl e HbA1c = 8%.
Pegadinha central: no idoso, potência não vale mais que segurança; evite hipoglicemia e esquemas complexos sem necessidade.
ADA 2026: considere insulina se houver sintomas importantes, HbA1c acima de 10%, glicemia igual ou superior a 300 mg/dL ou catabolismo.
Sem hiperglicemia grave, terapias baseadas em GLP-1 podem ser preferidas à insulina e ajudam no peso.
Meta de HbA1c no idoso saudável costuma ficar em torno de 7% a 7,5%, mas deve ser individualizada.
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Contexto
O paciente tem diabetes mellitus tipo 2 sintomático, com glicemia de jejum de 250 mg/dL, HbA1c de 8%, obesidade e ausência de sinais descritos de cetose, perda ponderal ou crise hiperglicêmica. O gabarito histórico privilegia metformina associada a outro agente para obter controle inicial mais efetivo sem partir diretamente para esquema intensivo de insulina.
Há atualização importante. O Standards of Care in Diabetes 2026 da American Diabetes Association tornou a escolha farmacológica mais individualizada. Insulina deve ser considerada quando há sintomas de hiperglicemia ou hiperglicemia muito intensa, especialmente HbA1c acima de 10%, glicemia igual ou superior a 300 mg/dL ou sinais catabólicos. Ao mesmo tempo, na ausência de crise ou hiperglicemia grave, terapias baseadas em GLP-1 são preferidas à insulina quando é necessário maior efeito glicêmico e perda de peso.
Para um idoso funcionalmente preservado, a ADA 2026 geralmente utiliza meta de HbA1c em torno de 7% a 7,5%, individualizada conforme cognição, funcionalidade, comorbidades e risco de hipoglicemia. Uma HbA1c de 8% está acima dessa faixa, mas não obriga automaticamente um esquema basal-bolus. Terapia combinada inicial é especialmente considerada quando a HbA1c está 1,5 a 2 pontos percentuais acima da meta.
Assim, a alternativa B deve ser mantida como gabarito da prova e representa estratégia aceitável, mas a prática atual não exige que metformina esteja sempre presente nem que duas drogas sejam obrigatórias neste exato nível de HbA1c. A escolha do segundo agente deve considerar risco cardiovascular e renal, peso, custo, tolerabilidade e risco de hipoglicemia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Insulina pode ser considerada porque há sintomas de hiperglicemia, mas um esquema completo com basal mais insulina regular é mais intensivo do que o necessário na ausência de crise, catabolismo, glicemia igual ou superior a 300 mg/dL ou HbA1c acima de 10%.
B) Correta (gabarito). Metformina associada a outro agente é uma estratégia plausível para reduzir HbA1c sem o risco e a complexidade de um esquema intensivo de insulina. A escolha contemporânea do segundo fármaco deve ser individualizada e pode incluir agentes com benefício cardiovascular, renal ou de perda de peso.
C) Incorreta. Sulfonilureia em dose máxima aumenta substancialmente o risco de hipoglicemia em idosos e não deve ser escolhida simplesmente por potência glicêmica.
D) Incorreta. Um agonista de GLP-1 é hoje uma opção muito atraente pela obesidade e pelo baixo risco de hipoglicemia, mas a alternativa o apresenta como solução isolada obrigatória. O gabarito da prova é B; na prática atual, GLP-1 pode integrar o esquema individualizado.